O Uso de Fentanil Intranasal para o Tratamento da Dispnéia Incidental na Insuficiência Cardíaca Congestiva: Um Estudo Prospectivo

Questão clínica e hipótese Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva que apresentam dispnéia induzida por atividade episódica (dispnéia incidente), a administração de fentanil intranasal pré-atividade resultará em melhora subjetiva da dispnéia e melhora objetiva da capacidade funcional? Haverá efeitos colaterais deste tratamento?

Esperamos que o tratamento pré-atividade com fentanil intranasal resulte em melhorias subjetivas nas classificações de dispneia, bem como em um aumento na medição da capacidade funcional. Também suspeitamos que este tratamento não aumentará os efeitos colaterais experimentados pelo paciente.

Objetivo do estudo O objetivo principal deste estudo é investigar a segurança e a eficácia do fentanil no tratamento da dispnéia incidente.

Desenho do estudo O desenho do estudo será um estudo cruzado com um período mínimo de lavagem de uma hora.

A participação neste estudo será de 2 horas durante 1-2 dias.

Pontos finais primários

• Distância a pé do 6MWT

Pontos finais secundários

• Classificação subjetiva de dispneia e efeitos colaterais
• Frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio e aparência geral dos participantes.

Tamanho da amostra Esperamos estudar 20 pacientes. Dada a escassez de dados até agora, não é possível calcular estatisticamente o poder apropriado para este estudo e 20 pacientes é uma aproximação baseada na experiência clínica.

Não há dados suficientes disponíveis atualmente para que nosso estatístico encontre um cálculo de potência que elimine os erros de tipo 1 e 2. Com base em evidências anedóticas e experiência com este medicamento no cenário clínico, estimamos que o número necessário para determinar uma diferença clinicamente relevante é provavelmente em torno de 20.

População de pacientes Estudaremos a aplicação de fentanil em pacientes com 18 anos ou mais, de ambos os sexos, com diagnóstico de insuficiência cardíaca Classe 3 ou 4 da NYHA.

Critério de inclusão

• Os pacientes devem apresentar dispnéia incidente induzida por atividade sem causas reversíveis. Eles teriam controlado a dispneia de fundo sem opioides.
• Os pacientes devem ser fisicamente capazes de deambular com segurança para completar o 6MWT (podem ter dispositivos de mobilidade e podem usar oxigênio suplementar prescrito antes do estudo).

Critério de exclusão

• Pacientes impossibilitados de realizar o TC6 por qualquer motivo ou com contraindicação para a realização do TC6
• Pacientes com patologias anatômicas que impossibilitassem a administração intranasal
• Pacientes com alergias/sensibilidades conhecidas ao fentanil/sufentanil

Critérios de Retirada Os participantes podem se retirar voluntariamente do estudo a qualquer momento em que se sentirem desconfortáveis ​​com o protocolo. Eles também serão retirados se sentirem dor torácica, palpitações, síncope, pré-síncope ou piora da dispneia. Objetivamente, eles serão retirados se a pressão arterial cair abaixo de 90/50, a frequência cardíaca cair abaixo de 60 ou subir acima de 100, se a saturação de oxigênio cair abaixo de 90% ou se a frequência respiratória cair abaixo de 8 ou subir acima de 20. Se algum dos seguintes itens: saturação de oxigênio, pressão arterial ou frequência respiratória cair abaixo do ponto de corte e não se recuperar dentro de 5 minutos de repouso, o antídoto, Naloxona, será administrado com uma injeção subcutânea. O estudo pode ser interrompido precocemente se o braço de tratamento demonstrar estatisticamente superioridade ou dano aumentado.

Tratamento dos Sujeitos Todos os pacientes farão o teste de caminhada com e sem e fentanil. Eles serão instruídos a continuar com qualquer medicação atual que tenha sido prescrita anteriormente e a não fazer nenhuma alteração em seus medicamentos. Caso estejam tomando algum medicamento para dispnéia, como diuréticos, broncodilatadores, esteróides inalatórios, oxigênio contínuo, opioides etc., eles devem ser continuados.

Antes do primeiro teste de caminhada, o paciente será solicitado a classificar sua dispnéia, sonolência, ansiedade, dor e náusea de linha de base usando a escala ESAS VAS. A equipe de pesquisa registrará a frequência cardíaca basal, a frequência respiratória, a saturação de oxigênio e descreverá a aparência geral do paciente. O paciente completará o 6MWT sob supervisão apropriada de nossa equipe de pesquisa.

A equipe de pesquisa medirá novamente a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a saturação de oxigênio do paciente do estudo e descreverá sua aparência geral para comparação com a linha de base. Quaisquer outros efeitos adversos ou sintomas serão registrados. Essas medidas serão repetidas 10 minutos e 20 minutos após o TC6 para documentar qualquer resolução dos sintomas após a atividade. Após o 6MWT, o tratamento para dispnéia será fornecido, se necessário. O paciente também avaliará novamente sua dispnéia, sonolência, ansiedade, dor e náusea usando a escala ESAS VAS para uma medida objetiva.

Após um mínimo de 1 hora (período de wash out), eles passarão para a segunda fase do teste.

Para a segunda fase, o paciente será mais uma vez solicitado a classificar sua dispneia, sonolência, dor de ansiedade e náuseas de linha de base usando a escala ESAS VAS. Isso é para garantir a consistência entre suas medidas de linha de base. A equipe de pesquisa registrará suas medidas objetivas conforme indicado acima. Os pacientes receberão então o tratamento com fentanil e o TC6 será repetido.

Os pacientes receberiam um spray de 50 mcg de fentanil por via intranasal, conforme sugerido como a primeira etapa de titulação descrita no protocolo Incident Pain and Dyspnea, desenvolvido pelo Programa de Cuidados Paliativos da Autoridade de Saúde Regional de Winnipeg (http://palliative.info/IncidentPain.htm) .

Após o 6MWT, o paciente será novamente solicitado a classificar sua dispnéia, sonolência, ansiedade e náusea basais usando a escala ESAS VAS. A equipe de pesquisa completará e registrará medições objetivas. Como na fase 1, essas medidas serão repetidas 10 minutos e 20 minutos após o TC6 para documentar qualquer resolução dos sintomas após a atividade.

Avaliação da eficácia Ao coletar dados nos pontos de tempo descritos acima, seremos capazes de comparar a média dos sintomas basais com os sintomas induzidos pelo esforço. Mais importante ainda, os dados nos permitirão comparar a diferença nos sintomas subjetivos entre o tratamento pré-esforço com fentanil intranasal com sintomas sem tratamento pré-esforço. Com o TC6, poderíamos avaliar objetivamente qualquer alteração na distância percorrida pelo paciente do estudo, o que representaria uma alteração em sua capacidade funcional.

Avaliação da segurança Os pacientes serão monitorados com uma escala subjetiva de avaliação de sintomas (ESAS) e também com monitoramento de sinais vitais. Se ocorrerem eventos adversos, os pacientes serão monitorados pela enfermeira da pesquisa com sinais vitais medidos a cada 5 minutos até que o paciente se acomode. Se o paciente não se acalmar dentro de 5 minutos, conforme evidenciado por uma melhora nos sinais vitais e/ou relato subjetivo, a enfermeira pesquisadora determinará se a naloxona deve ser administrada. Se a naloxona não for indicada, ou o paciente não melhorar com a administração de naloxona, a enfermeira pesquisadora relatará a condição do paciente à enfermeira principal responsável por seus cuidados na enfermaria. A enfermeira pesquisadora auxiliará ainda mais a enfermeira principal na prestação de cuidados médicos padrão ao participante, conforme necessário. Se a naloxona for administrada, a enfermeira pesquisadora informará a enfermeira da enfermaria principal e continuará a monitorar o paciente com sinais vitais a cada 5 minutos por uma hora. Depois de decorrida uma hora, prevê-se que a medicação do estudo tenha sido eliminada do corpo do participante e quaisquer efeitos adversos não resolvidos serão administrados de acordo com a prática médica padrão pelos médicos e enfermeiros da enfermaria. Todos os eventos adversos serão documentados. Todos os eventos adversos graves (representando um risco significativo à saúde do participante) serão analisados ​​pelo monitor médico e relatados ao patrocinador e ao Conselho de Ética em Pesquisa da Universidade de Manitoba e à Health Canada de acordo.

Análise estatística A comparação de dados de classificação subjetiva (não paramétrica) entre a fase 1 e a fase 2 será analisada usando o teste de soma de classificação de Wilcoxin. A comparação de dados numéricos objetivos (paramétricos) entre as fases 1 e 2 será analisada por meio de testes t pareados. A interpretação do TC6 incluirá diferenças absolutas e percentuais.