Použití intranazálního fentanylu k léčbě incidentní dušnosti u městnavého srdečního selhání: prospektivní studie

Klinická otázka a hypotéza U pacientů s městnavým srdečním selháním, kteří pociťují epizodickou dušnost vyvolanou aktivitou (náhodná dušnost), povede podání intranazální preaktivity fentanylu k subjektivnímu zlepšení dušnosti a objektivnímu zlepšení funkční kapacity? Bude mít tato léčba vedlejší účinky?

Očekáváme, že předaktivační léčba intranazálním fentanylem povede jak k subjektivnímu zlepšení hodnocení dušnosti, tak ke zvýšenému měření funkční kapacity. Také se domníváme, že tato léčba nezvýší pociťované nežádoucí účinky pacienta.

Cíl studie Primárním cílem této studie je prozkoumat bezpečnost a účinnost fentanylu při léčbě incidentů dušnosti.

Návrh studie Návrh studie bude křížová studie s minimálně jednou hodinou vymývací periody.

Účast v této studii bude trvat 2 hodiny po dobu 1-2 dnů.

Primární koncové body

• Pěší vzdálenost od 6MWT

Sekundární koncové body

• Subjektivní hodnocení dušnosti a vedlejších účinků
• Srdeční frekvence, dechová frekvence, saturace kyslíkem a celkový vzhled účastníků.

Velikost vzorku Doufáme, že budeme studovat 20 pacientů. Vzhledem k dosavadnímu nedostatku dat není možné statisticky vypočítat vhodnou sílu pro tuto studii a 20 pacientů je aproximace založená na klinických zkušenostech.

V současné době není k dispozici dostatek dat, aby náš statistik našel výpočet výkonu, který eliminuje chybu 1. a 2. typu. Na základě neoficiálních důkazů a zkušeností s tímto lékem v klinickém prostředí jsme odhadli, že počet potřebný k určení klinicky relevantního rozdílu je pravděpodobně kolem 20.

Populace pacientů Budeme studovat aplikaci fentanylu u pacientů ve věku 18 let nebo starších, bez ohledu na pohlaví, s diagnózou srdečního selhání 3. nebo 4. třídy NYHA.

Kritéria pro zařazení

• Pacienti musí pociťovat dušnost vyvolanou aktivitou bez reverzibilních příčin. Bez opioidů by měli pod kontrolou dušnost.
• Pacienti musí být fyzicky schopni bezpečně chodit, aby mohli dokončit 6MWT (mohou mít zařízení pro mobilitu a mohou používat doplňkový kyslík předepsaný před studií).

Kritéria vyloučení

• Pacienti, kteří z jakéhokoli důvodu nemohou provést 6MWT nebo mají kontraindikace k provedení 6MWT
• Pacienti s anatomickými patologiemi, které by znemožňovaly intranazální podání
• Pacienti se známými alergiemi/citlivostí na fentanyl/sufentanil

Kritéria odstoupení Účastníci mohou dobrovolně odstoupit ze studie, kdykoli se nebudou cítit s protokolem spokojeni. Budou také staženi, pokud pociťují bolest na hrudi, bušení srdce, synkopu, presynkopu nebo zhoršující se dušnost. Objektivně budou staženy, pokud krevní tlak klesne pod 90/50, srdeční frekvence klesne pod 60 nebo stoupne nad 100, pokud saturace kyslíkem klesne pod 90 %, nebo pokud frekvence dýchání klesne pod 8 nebo stoupne nad 20. Pokud některé z: saturace kyslíkem, krevní tlak nebo dechová frekvence poklesnou pod hraniční bod a neupraví se do 5 minut po odpočinku, bude subkutánní injekcí podán protijed, naloxon. Studie může být předčasně zastavena, pokud léčebné rameno statisticky prokáže nadřazenost nebo zvýšené poškození.

Léčba subjektů Všichni pacienti provedou test chůze s a bez fentanylu. Budou instruováni, aby pokračovali ve všech současných lécích, které jim byly dříve předepsány, a aby neměnili své léky. Pokud by užívali nějaké léky na dušnost, jako jsou diuretika, bronchodilatancia, inhalační steroidy, kontinuální kyslík, opioidy atd., mají pokračovat.

Před prvním testem chůze bude pacient požádán, aby ohodnotil svou výchozí dušnost, somnolenci, úzkost, bolest a nevolnost pomocí stupnice ESAS VAS. Výzkumný tým zaznamená základní srdeční frekvenci, dechovou frekvenci, saturaci kyslíkem a popíše celkový vzhled pacienta. Pacient dokončí 6MWT pod příslušným dohledem našeho výzkumného týmu.

Výzkumný tým znovu změří srdeční frekvenci pacienta, dechovou frekvenci, saturaci kyslíkem a popíše jejich celkový vzhled pro srovnání s výchozí hodnotou. Jakékoli další nežádoucí účinky nebo příznaky budou zaznamenány. Tato měření se budou opakovat 10 minut a 20 minut po 6MWT, aby se zdokumentovalo jakékoli vymizení příznaků po aktivitě. Po 6MWT bude v případě potřeby poskytnuta léčba dušnosti. Pacient také přehodnotí svou dušnost, somnolenci, úzkost, bolest a nevolnost pomocí stupnice ESAS VAS pro objektivní měření.

Po minimálně 1 hodině (perioda vymývání) přejdou do druhé fáze testu.

Ve druhé fázi bude pacient znovu požádán, aby ohodnotil svou výchozí dušnost, ospalost, úzkostnou bolest a nevolnost pomocí stupnice ESAS VAS. To má zajistit konzistenci mezi jejich základními opatřeními. Výzkumný tým zaznamená svá objektivní měření, jak je uvedeno výše. Pacientům bude poté podána léčba fentanylem a 6MWT se bude opakovat.

Pacientům by byl podán sprej 50 mcg fentanylu intranazálně, jak je navrženo jako první krok titrace nastíněný v protokolu Incident Pain and Dyspnea, vyvinutém Programem paliativní péče Winnipeg Regional Health Authority (http://palliative.info/IncidentPain.htm). .

Po 6MWT bude pacient znovu požádán, aby ohodnotil svou výchozí dušnost, somnolenci, úzkost a nevolnost pomocí stupnice ESAS VAS. Výzkumný tým dokončí a zaznamená objektivní měření. Stejně jako ve fázi 1 budou tato opatření opakována 10 minut a 20 minut po 6MWT, aby se zdokumentovalo jakékoli vymizení příznaků po aktivitě.

Posouzení účinnosti Sběrem dat ve výše popsaných časových bodech budeme schopni porovnat zprůměrované základní symptomy se symptomy vyvolanými námahou. Nejdůležitější je, že data nám umožní porovnat rozdíl v subjektivních symptomech mezi pre-externí léčbou intranazálním fentanylem a symptomy bez pre-externí léčby. Pomocí 6MWT bychom byli schopni objektivně posoudit jakoukoli změnu docházkové vzdálenosti studovaného pacienta, která by představovala změnu jejich funkční kapacity.

Hodnocení bezpečnosti Pacienti budou monitorováni pomocí subjektivní škály hodnocení symptomů (ESAS) a také monitorováním životních funkcí. Pokud se vyskytnou nežádoucí příhody, budou pacienti sledováni výzkumnou sestrou a každých 5 minut jim budou odebírány vitální funkce, dokud se pacient neuklidní. Pokud se pacient do 5 minut neuklidní, což dokládá zlepšení vitálních funkcí a/nebo subjektivní zpráva, výzkumná sestra určí, zda má být podán naloxon. Pokud naloxon není indikován nebo se pacient po podání naloxonu nezlepší, výzkumná sestra oznámí stav pacienta primární sestře pacienta, která má na starosti péči o něj na oddělení. Výzkumná sestra bude dále podle potřeby asistovat primární sestře při poskytování standardní lékařské péče účastníkovi. Pokud je podán naloxon, výzkumná sestra o tom informuje primáře oddělení a bude pokračovat ve sledování vitálních funkcí pacienta každých 5 minut po dobu jedné hodiny. Předpokládá se, že po uplynutí jedné hodiny bude studijní medikace z těla účastníků odstraněna a jakékoli nevyřešené nežádoucí účinky budou řízeny v souladu se standardní lékařskou praxí lékaři a sestrami na oddělení. Všechny nežádoucí příhody budou zdokumentovány. Všechny závažné nežádoucí příhody (představující významné zdravotní riziko pro účastníka) budou posouzeny lékařským monitorem a nahlášeny sponzorovi a Etickému výboru University of Manitoba Research a Health Canada.

Statistická analýza Porovnání subjektivních hodnotových dat (neparametrických) mezi fází 1 a fází 2 bude analyzováno pomocí Wilcoxin rank sum testu. Porovnání objektivních numerických dat (parametrických) mezi fází 1 a 2 bude analyzováno pomocí párových t-testů. Interpretace 6MWT bude zahrnovat jak absolutní rozdíly, tak rozdíly v procentech.