血管手術における最適化されたヘパリンレジメン

末梢血行再建術は、通常、主要な併存疾患を患っているハイリスク患者で行われます。 血管手術に伴う合併症には、冠状動脈の問題、不整脈、血行再建術の失敗、および血栓症が含まれます。 これらの合併症と再介入の可能性を防ぐためには、術中経路を最適化することが不可欠です。

未分画ヘパリンは、動脈血管手術中に、血栓症および手術部位での血栓の蓄積を防ぐために一般的に使用されます。 UFH は、クランプおよび血流遮断の前に投与されます。 しかし、末梢血行再建術に最適な抗凝固療法を達成するための最良のヘパリンレジメンは不明のままであり、冠動脈に関する文献とガイドラインのデータに基づいた現在の推奨事項があります。 遠位血管床の抗凝固に対する血管クランプと血流遮断の影響を評価した研究はほとんどありません。

凝固の周術期モニタリングは、出血の潜在的な原因を診断し、止血療法を導くために重要です。 プロトロンビン時間（PT）、国際正規化比（INR）、活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）、血小板数などのルーチンの検査室ベースの凝固検査を使用して、患者の凝固状態を評価します。 しかし、これらの検査の価値は、以下の理由から、周術期急性期の状況では疑問視されています: 採血と結果の間の実質的な遅延、全血ではなく血漿で実施される検査、および血小板機能に関する情報の欠如。

活性化凝固時間 (ACT) は、抗凝固作用と、間接的に UFH の濃度を監視するために使用されます。 ACT は、高濃度の活性剤、通常はセライトまたはカオリンを含むキュベット内の全血で測定されます。 現代の方法は完全に自動化されています。 ポイントオブケアデバイスを使用したACT測定は、心肺バイパス、インターベンショナルカーディオロジー、血液透析などの抗凝固を必要とする処置中に使用されます。 血管外科では、ターゲット ACT が明確に定義されていないため、体系的に監視されていません。

トロンボエラストグラフィー (TEG) は、止血のすべての要素を評価できるベッドサイド凝固検査です。 止血の従来のテストに対する TEG の利点は、相互作用する血液要素の役割を考慮して、全血で実行されることです。 TEG は、さまざまな臨床状況にも適応できます。 分析を加速するために、組織因子、セライト、トロンビンなどの活性化剤を全血に加えることができます。 ヘパリナーゼでコーティングされた TEG カップは、他の凝固パラメーターに影響を与えることなく、ヘパリンを分解するためにも使用できます。

Ankle-brachial (ABI) および toe-brachial (TBI) インデックスは現在、末梢動脈疾患の患者を評価するために使用されています。 これらの非侵襲的検査は、末梢血流に関する情報を提供します。 足首上腕血圧指数は、上腕動脈で測定された収縮期血圧に対する足首の収縮期血圧の比です。 ABI の診断限界は、いくつかの大規模な研究で確認されています。 糖尿病、慢性腎臓病、高齢などの内側石灰化に関連する状態では、血管が硬くなるため、誤った結果が生じる可能性があります。 つま先の血管は血管の剛性の影響を受けにくいため、TBI が役立ちます。

方法:

モニタリングと術後の鎮痛は、主治医の裁量に委ねられます。 手術は全身麻酔または局所麻酔下で行われます。 安全上の理由から、局所麻酔下の患者は固定用量のヘパリンを受け取るように自動的に割り当てられます。

無作為化に従って血管クランプの２分前にＵＦＨを投与する。 血液サンプルは、ACTおよびTEG分析のために次の時点で収集されます：麻酔の導入後、ヘパリン投与の30分後、および回復室への到着時。 ヘパリンは、必要に応じてプロタミンで中和されます。

術中の失血を記録する。 手術中のクリスタロイド、コロイド、および血液製剤の投与が注目されます。 心筋トロポニンレベルを評価するための血液サンプルは、回復室と手術の翌日に収集されます。 足首 - 上腕およびつま先 - 上腕指数は、回復室で術前および術後に測定されます。 心血管合併症の発生は、入院中に記録されます。 血管再介入の発生率は、手術の 30 日後に記録されます。