Régime d'héparine optimisé en chirurgie vasculaire

La chirurgie de revascularisation périphérique est généralement réalisée chez des patients à haut risque, souffrant de comorbidités majeures. Les complications associées à la chirurgie vasculaire comprennent les problèmes coronariens, les arythmies, l'échec de la revascularisation et la thrombose. Afin de prévenir ces complications et d'éventuelles réinterventions, il est essentiel d'optimiser le trajet peropératoire.

L'héparine non fractionnée est couramment utilisée pendant la chirurgie vasculaire artérielle pour prévenir la thrombose et l'accumulation de thrombus au site chirurgical. L'HNF est administrée avant le clampage et l'interruption du flux sanguin. Cependant, le meilleur régime d'héparine pour obtenir une anticoagulation optimale pour la revascularisation périphérique reste inconnu, avec les recommandations actuelles basées sur les données de la littérature coronarienne et les lignes directrices. Peu d'études ont évalué l'effet du clampage vasculaire et de l'interruption du flux sanguin sur l'anticoagulation dans le lit vasculaire distal.

La surveillance périopératoire de la coagulation est importante pour diagnostiquer les causes potentielles d'hémorragie et guider les thérapies hémostatiques. Des tests de coagulation de routine en laboratoire tels que le temps de prothrombine (PT), le rapport international normalisé (INR), le temps de thromboplastine partielle activée (aPTT) et la numération plaquettaire sont utilisés pour évaluer l'état de coagulation du patient. Cependant, la valeur de ces tests a été remise en question dans le cadre périopératoire aigu pour les raisons suivantes : délais importants entre le prélèvement sanguin et les résultats, tests effectués sur du plasma plutôt que sur du sang total et manque d'informations sur la fonction plaquettaire.

Le temps de coagulation activé (ACT) est utilisé pour surveiller l'anticoagulation et, indirectement, les concentrations d'HNF. L'ACT est mesuré sur du sang total dans des cuvettes contenant de fortes concentrations d'activateurs, généralement de la célite ou du kaolin. Les méthodes modernes sont entièrement automatisées. La mesure de l'ACT avec des dispositifs au point de service est utilisée lors des procédures nécessitant une anticoagulation, telles que la circulation extracorporelle, la cardiologie interventionnelle et l'hémodialyse. En chirurgie vasculaire, l'ACT cible n'est pas clairement défini et donc pas systématiquement suivi.

La thromboélastographie (TEG) est un test de coagulation au chevet du patient qui permet d'évaluer tous les composants de l'hémostase. Un avantage du TEG par rapport aux tests conventionnels d'hémostase est qu'il est effectué sur du sang total, en tenant compte du rôle des éléments sanguins en interaction. Le TEG peut également être adapté à différentes situations cliniques. Des activateurs tels que le facteur tissulaire, la célite et la thrombine peuvent être ajoutés au sang total pour accélérer l'analyse. Les cupules TEG recouvertes d'héparinase peuvent également être utilisées pour dégrader l'héparine sans affecter les autres paramètres de coagulation.

Les index cheville-bras (ICB) et orteil-bras (TBI) sont actuellement utilisés pour évaluer les patients atteints de maladie artérielle périphérique. Ces tests non invasifs fournissent des informations sur le flux sanguin périphérique. L'indice cheville-bras est le rapport de la pression artérielle systolique à la cheville à celle mesurée au niveau de l'artère brachiale. Les limites diagnostiques de l'ICB ont été confirmées dans plusieurs études à grande échelle. Les conditions associées aux calcifications médiales, telles que le diabète, les maladies rénales chroniques ou l'âge avancé, peuvent conduire à de faux résultats en raison de la rigidité des vaisseaux. Les vaisseaux des orteils sont moins sensibles à la rigidité des vaisseaux, ce qui rend le TBI utile.

Méthodes :

La surveillance et l'analgésie postopératoire seront laissées à la discrétion de l'anesthésiste traitant. La chirurgie sera réalisée sous anesthésie générale ou régionale. Pour des raisons de sécurité, les patients sous anesthésie régionale seront automatiquement assignés à recevoir une dose fixe d'héparine.

L'HNF sera administrée 2 minutes avant le clampage vasculaire selon la randomisation. Des échantillons de sang seront prélevés aux moments suivants pour l'analyse ACT et TEG : après l'induction de l'anesthésie, 30 minutes après l'administration d'héparine et à l'arrivée dans la salle de réveil. L'héparine sera neutralisée avec de la protamine si nécessaire.

Les pertes de sang peropératoires seront enregistrées. L'administration de cristalloïdes, de colloïdes et de produits sanguins pendant la chirurgie sera notée. Des échantillons de sang pour évaluer les niveaux de troponine cardiaque seront prélevés dans la salle de réveil et le lendemain de la chirurgie. Les index cheville-bras et orteil-bras seront mesurés en préopératoire et postopératoire en salle de réveil. La survenue de complications cardiovasculaires sera notée au cours du séjour hospitalier. L'incidence des réinterventions vasculaires sera notée 30 jours après la chirurgie.