Regime Otimizado de Heparina em Cirurgia Vascular

A cirurgia de revascularização periférica geralmente é realizada em pacientes de alto risco, portadores de comorbidades importantes. As complicações associadas à cirurgia vascular incluem problemas coronários, arritmias, falha na revascularização e trombose. Para evitar essas complicações e possíveis reintervenções é essencial otimizar o trajeto intraoperatório.

A heparina não fracionada é comumente usada durante a cirurgia vascular arterial para prevenir trombose e acúmulo de trombos no local da cirurgia. A HNF é administrada antes do clampeamento e interrupção do fluxo sanguíneo. No entanto, o melhor esquema de heparina para obter anticoagulação ideal para revascularização periférica permanece desconhecido, com recomendações atuais baseadas em dados da literatura e diretrizes coronarianas. Poucos estudos avaliaram o efeito do clampeamento vascular e da interrupção do fluxo sanguíneo na anticoagulação no leito vascular distal.

O monitoramento perioperatório da coagulação é importante para diagnosticar possíveis causas de hemorragia e orientar as terapias hemostáticas. Testes de coagulação baseados em laboratório de rotina, como tempo de protrombina (PT), Razão Normalizada Internacional (INR), tempo de tromboplastina parcial ativada (aPTT) e contagem de plaquetas são usados ​​para avaliar o estado de coagulação do paciente. No entanto, o valor desses testes tem sido questionado no cenário perioperatório agudo pelos seguintes motivos: atrasos substanciais entre a coleta de sangue e os resultados, testes realizados no plasma em vez de sangue total e falta de informações sobre a função plaquetária.

O tempo de coagulação ativado (ACT) é usado para monitorar a anticoagulação e, indiretamente, as concentrações de HNF. O ACT é medido em sangue total em cuvetes contendo altas concentrações de ativadores, normalmente celite ou caulim. Os métodos modernos são completamente automatizados. A medição de ACT com dispositivos de ponto de atendimento é usada durante procedimentos que requerem anticoagulação, como circulação extracorpórea, cardiologia intervencionista e hemodiálise. Na cirurgia vascular, o ACT alvo não é claramente definido e, portanto, não é sistematicamente monitorado.

A tromboelastografia (TEG) é um teste de coagulação à beira do leito que permite a avaliação de todos os componentes da hemostasia. Uma vantagem do TEG sobre os testes convencionais de hemostasia é que ele é realizado em sangue total, levando em consideração o papel dos elementos sanguíneos que interagem. O TEG também pode ser adaptado a diferentes situações clínicas. Ativadores como fator tecidual, celite e trombina podem ser adicionados ao sangue total para acelerar a análise. Os copos TEG revestidos com heparinase também podem ser usados ​​para degradar a heparina sem afetar outros parâmetros de coagulação.

Os índices tornozelo-braquial (ITB) e dedo-braquial (TBI) são usados ​​atualmente para avaliar pacientes com doença arterial periférica. Esses testes não invasivos fornecem informações sobre o fluxo sanguíneo periférico. O índice tornozelo-braquial é a relação entre a pressão arterial sistólica no tornozelo e a medida na artéria braquial. Os limites diagnósticos do ABI foram confirmados em vários estudos de larga escala. Condições associadas a calcificações medianas, como diabetes, doença renal crônica ou idade avançada, podem levar a resultados falsos devido à rigidez do vaso. Os vasos do dedo do pé são menos suscetíveis à rigidez do vaso, o que torna o TBI útil.

Métodos:

O monitoramento e a analgesia pós-operatória ficarão a critério do anestesiologista responsável. A cirurgia será realizada sob anestesia geral ou regional. Por motivos de segurança, os pacientes sob anestesia regional serão automaticamente designados para receber uma dose fixa de heparina.

HNF será administrado 2 minutos antes do clampeamento vascular de acordo com a randomização. Amostras de sangue serão coletadas nos seguintes momentos para análise de ACT e TEG: após a indução da anestesia, 30 minutos após a administração de heparina e na chegada à sala de recuperação. A heparina será neutralizada com protamina, se necessário.

As perdas sanguíneas intraoperatórias serão registradas. A administração de cristalóides, colóides e hemoderivados durante a cirurgia será anotada. Amostras de sangue para avaliação dos níveis de troponina cardíaca serão coletadas na sala de recuperação e no dia seguinte à cirurgia. Os índices tornozelo-braquial e dedo-braquial serão medidos no pré-operatório e pós-operatório na sala de recuperação. A ocorrência de complicações cardiovasculares será anotada durante a internação. A incidência de reintervenções vasculares será anotada 30 dias após a cirurgia.