Optimalisert heparinregime i karkirurgi

Perifer revaskulariseringskirurgi utføres vanligvis hos høyrisikopasienter som lider av alvorlige komorbiditeter. Komplikasjoner forbundet med karkirurgi inkluderer koronarproblemer, arytmier, svikt i revaskularisering og trombose. For å forhindre disse komplikasjonene og mulige re-intervensjoner er det viktig å optimalisere den intraoperative banen.

Ufraksjonert heparin brukes ofte under arteriell vaskulær kirurgi for å forhindre trombose og akkumulering av tromber på operasjonsstedet. UFH administreres før fastklemming og blodstrømsavbrudd. Det beste heparinregimet for å oppnå optimal antikoagulasjon for perifer revaskularisering er imidlertid fortsatt ukjent, med gjeldende anbefalinger basert på data fra koronarlitteraturen og retningslinjer. Få studier har vurdert effekten av vaskulær fastklemming og blodstrømsavbrudd på antikoagulasjonen i den distale vaskulære sengen.

Perioperativ overvåking av koagulasjon er viktig for å diagnostisere potensielle årsaker til blødning og veilede hemostatiske terapier. Rutinemessige laboratoriebaserte koagulasjonstester som protrombintid (PT), International Normalized Ratio (INR), aktivert partiell tromboplastintid (aPTT) og antall blodplater brukes for å vurdere pasientens koagulasjonsstatus. Imidlertid har verdien av disse testene blitt stilt spørsmål ved akutt perioperativ setting av følgende årsaker: betydelige forsinkelser mellom blodprøvetaking og resultater, tester utført på plasma i stedet for fullblod og mangel på informasjon om blodplatefunksjon.

Den aktiverte koagulasjonstiden (ACT) brukes til å overvåke antikoagulasjon og, indirekte, konsentrasjoner av UFH. ACT måles på fullblod i kyvetter som inneholder høye konsentrasjoner av aktivatorer, typisk celitt eller kaolin. Moderne metoder er fullstendig automatiserte. ACT-måling med point-of-care-enheter brukes under prosedyrer som krever antikoagulasjon, slik som kardiopulmonal bypass, intervensjonskardiologi og hemodialyse. Ved karkirurgi er mål-ACT ikke klart definert og overvåkes derfor ikke systematisk.

Tromboelastografi (TEG) er en koagulasjonstest ved sengen som muliggjør evaluering av alle komponenter i hemostase. En fordel med TEG fremfor konvensjonelle tester av hemostase er at den utføres på fullblod, med tanke på rollen til interagerende blodelementer. TEG kan også tilpasses ulike kliniske situasjoner. Aktivatorer som vevsfaktor, celitt og trombin kan tilsettes fullblod for å fremskynde analysen. TEG-kopper belagt med heparinase kan også brukes til å bryte ned heparin uten å påvirke andre koagulasjonsparametere.

Ankel-brachial (ABI) og tå-brachial (TBI) indekser brukes for tiden for å evaluere pasienter med perifer arteriell sykdom. Disse ikke-invasive testene gir informasjon om perifer blodstrøm. Ankel-brachial-indeksen er forholdet mellom det systoliske blodtrykket ved ankelen og det målt ved arterien brachialis. De diagnostiske grensene for ABI er bekreftet i flere store studier. Tilstander assosiert med mediale forkalkninger, som diabetes, kronisk nyresykdom eller høy alder, kan føre til falske resultater på grunn av karstivhet. Tåkarene er mindre utsatt for karstivhet, noe som gjør TBI nyttig.

Metoder:

Overvåking og postoperativ analgesi vil bli overlatt til den behandlende anestesilege. Kirurgi vil bli utført under generell eller regional anestesi. Av sikkerhetsgrunner vil pasienter i regional anestesi automatisk bli tildelt en fast dose heparin.

UFH vil bli administrert 2 minutter før vaskulær fastklemming i henhold til randomisering. Blodprøver vil bli tatt på følgende tidspunkter for ACT- og TEG-analyse: etter induksjon av anestesi, 30 minutter etter heparinadministrasjon og ved ankomst til utvinningsrommet. Heparin vil bli nøytralisert med protamin om nødvendig.

Intraoperativt blodtap vil bli registrert. Administrering av krystalloider, kolloider og blodprodukter under operasjonen vil bli notert. Blodprøver for å vurdere troponinnivåer i hjertet vil bli tatt på utvinningsrommet og dagen etter operasjonen. Ankel-brachial og tå-brachial indekser vil bli målt preoperativt og postoperativt i utvinningsrommet. Forekomsten av kardiovaskulære komplikasjoner vil bli notert under sykehusoppholdet. Forekomsten av vaskulære re-intervensjoner vil bli registrert 30 dager etter operasjonen.