Geoptimaliseerd heparineregime bij vaatchirurgie

Perifere revascularisatiechirurgie wordt meestal uitgevoerd bij patiënten met een hoog risico, die lijden aan ernstige comorbiditeiten. Complicaties geassocieerd met vasculaire chirurgie omvatten coronaire problemen, hartritmestoornissen, falen van revascularisatie en trombose. Om deze complicaties en mogelijke herinterventies te voorkomen, is het essentieel om het intraoperatieve pad te optimaliseren.

Niet-gefractioneerde heparine wordt vaak gebruikt tijdens arteriële vasculaire chirurgie om trombose en ophoping van trombi op de plaats van de operatie te voorkomen. UFH wordt toegediend vóór afklemmen en onderbreking van de bloedstroom. Het beste heparineregime om optimale antistolling voor perifere revascularisatie te bereiken, blijft echter onbekend, met huidige aanbevelingen gebaseerd op gegevens uit de coronaire literatuur en richtlijnen. Weinig studies hebben het effect van vasculaire afklemming en bloedstroomonderbreking op de antistolling in het distale vaatbed onderzocht.

Perioperatieve monitoring van stolling is belangrijk om mogelijke oorzaken van bloedingen te diagnosticeren en hemostatische therapieën te begeleiden. Routinematige laboratoriumgebaseerde stollingstesten zoals protrombinetijd (PT), International Normalized Ratio (INR), geactiveerde partiële tromboplastinetijd (aPTT) en het aantal bloedplaatjes worden gebruikt om de stollingsstatus van de patiënt te beoordelen. De waarde van deze tests wordt echter in twijfel getrokken in de acute peri-operatieve setting om de volgende redenen: aanzienlijke vertragingen tussen bloedafname en resultaten, tests uitgevoerd op plasma in plaats van volbloed en gebrek aan informatie over de bloedplaatjesfunctie.

De geactiveerde stollingstijd (ACT) wordt gebruikt om antistolling en, indirect, concentraties van UFH te controleren. De ACT wordt gemeten op volbloed in cuvetten die hoge concentraties activators bevatten, typisch celite of kaolien. Moderne methoden zijn volledig geautomatiseerd. ACT-meting met point-of-care-apparaten wordt gebruikt tijdens procedures die antistolling vereisen, zoals cardiopulmonale bypass, interventionele cardiologie en hemodialyse. Bij vasculaire chirurgie is de doel-ACT niet duidelijk gedefinieerd en wordt daarom niet systematisch gecontroleerd.

Trombo-elastografie (TEG) is een stollingstest aan het bed waarmee alle componenten van hemostase kunnen worden geëvalueerd. Een voordeel van TEG ten opzichte van conventionele hemostasetests is dat het wordt uitgevoerd op volbloed, rekening houdend met de rol van op elkaar inwerkende bloedelementen. De TEG kan ook worden aangepast aan verschillende klinische situaties. Activatoren zoals tissue factor, celite en trombine kunnen aan volbloed worden toegevoegd om de analyse te versnellen. TEG-cups gecoat met heparinase kunnen ook worden gebruikt om heparine af te breken zonder andere stollingsparameters te beïnvloeden.

Enkel-arm (ABI) en teen-arm (TBI) indexen worden momenteel gebruikt om patiënten met perifere arteriële ziekte te evalueren. Deze niet-invasieve tests geven informatie over de perifere bloedstroom. De enkel-armindex is de verhouding tussen de systolische bloeddruk bij de enkel en die gemeten bij de armslagader. De diagnostische grenzen van de ABI zijn bevestigd in verschillende grootschalige onderzoeken. Aandoeningen die verband houden met mediale verkalkingen, zoals diabetes, chronische nierziekte of hoge leeftijd, kunnen leiden tot foutieve resultaten als gevolg van vaatstijfheid. De teenvaten zijn minder vatbaar voor vaatstijfheid, wat de TBI nuttig maakt.

methoden:

Monitoring en postoperatieve analgesie worden overgelaten aan het oordeel van de behandelend anesthesioloog. De operatie zal worden uitgevoerd onder algemene of regionale anesthesie. Om veiligheidsredenen krijgen patiënten onder regionale anesthesie automatisch een vaste dosis heparine toegewezen.

UFH zal volgens randomisatie 2 minuten voorafgaand aan vasculaire klemming worden toegediend. Op de volgende tijdstippen worden bloedmonsters afgenomen voor ACT- en TEG-analyse: na inductie van anesthesie, 30 minuten na toediening van heparine en bij aankomst in de verkoeverkamer. Heparine wordt indien nodig geneutraliseerd met protamine.

Intraoperatief bloedverlies zal worden geregistreerd. Toediening van kristalloïden, colloïden en bloedproducten tijdens de operatie zal worden genoteerd. Bloedmonsters om de cardiale troponinespiegels te beoordelen, worden verzameld in de verkoeverkamer en op de dag na de operatie. Enkel-arm- en teen-armindexen worden preoperatief en postoperatief gemeten in de verkoeverkamer. Het optreden van cardiovasculaire complicaties zal worden genoteerd tijdens het verblijf in het ziekenhuis. De incidentie van vasculaire herinterventies zal 30 dagen na de operatie worden genoteerd.