Optimerad heparinbehandling vid kärlkirurgi

Perifer revaskulariseringskirurgi utförs vanligtvis hos högriskpatienter som lider av allvarliga komorbiditeter. Komplikationer förknippade med vaskulär kirurgi inkluderar kranskärlsproblem, arytmier, misslyckande av revaskularisering och trombos. För att förhindra dessa komplikationer och eventuella återingrepp är det viktigt att optimera den intraoperativa vägen.

Ofraktionerat heparin används vanligtvis under arteriell kärlkirurgi för att förhindra trombos och ackumulering av tromber vid operationsstället. UFH administreras före klämning och blodflödesavbrott. Den bästa heparinregimen för att uppnå optimal antikoagulering för perifer revaskularisering är dock fortfarande okänd, med nuvarande rekommendationer baserade på data från kranskärlslitteraturen och riktlinjer. Få studier har bedömt effekten av vaskulär klämning och blodflödesavbrott på antikoagulationen i den distala kärlbädden.

Perioperativ övervakning av koagulation är viktig för att diagnostisera potentiella orsaker till blödning och vägleda hemostatiska terapier. Rutinmässiga laboratoriebaserade koagulationstester såsom protrombintid (PT), International Normalized Ratio (INR), aktiverad partiell tromboplastintid (aPTT) och trombocytantal används för att bedöma patientens koagulationsstatus. Men värdet av dessa tester har ifrågasatts i akut perioperativ miljö av följande skäl: betydande förseningar mellan blodprovtagning och resultat, tester utförda på plasma snarare än helblod och brist på information om trombocytfunktion.

Den aktiverade koagulationstiden (ACT) används för att övervaka antikoagulering och, indirekt, koncentrationer av UFH. ACT mäts på helblod i kyvetter som innehåller höga koncentrationer av aktivatorer, vanligtvis celite eller kaolin. Moderna metoder är helt automatiserade. ACT-mätning med point-of-care-enheter används under procedurer som kräver antikoagulering, såsom kardiopulmonell bypass, interventionell kardiologi och hemodialys. Vid kärlkirurgi är målet ACT inte klart definierat och övervakas därför inte systematiskt.

Tromboelastografi (TEG) är ett koagulationstest vid sängkanten som möjliggör utvärdering av alla komponenter i hemostas. En fördel med TEG jämfört med konventionella tester av hemostas är att det utförs på helblod, med hänsyn till rollen av interagerande blodelement. TEG kan också anpassas till olika kliniska situationer. Aktivatorer som vävnadsfaktor, celite och trombin kan tillsättas till helblod för att påskynda analysen. TEG-koppar belagda med heparinas kan också användas för att bryta ned heparin utan att påverka andra koagulationsparametrar.

Ankel-brachial (ABI) och tå-brachial (TBI) index används för närvarande för att utvärdera patienter med perifer artärsjukdom. Dessa icke-invasiva tester ger information om perifert blodflöde. Ankel-brachialindex är förhållandet mellan det systoliska blodtrycket vid ankeln och det som mäts vid brachialisartären. De diagnostiska gränserna för ABI har bekräftats i flera storskaliga studier. Tillstånd associerade med mediala förkalkningar, såsom diabetes, kronisk njursjukdom eller hög ålder, kan leda till falska resultat på grund av stelhet i kärlen. Tåkärlen är mindre mottagliga för kärlstyvhet, vilket gör TBI användbart.

Metoder:

Övervakning och postoperativ analgesi kommer att överlåtas till den behandlande anestesiologen. Operation kommer att utföras under allmän eller regional anestesi. Av säkerhetsskäl kommer patienter under regional anestesi automatiskt att få en fast dos heparin.

UFH kommer att administreras 2 minuter före vaskulär klämning enligt randomisering. Blodprover kommer att samlas in vid följande tidpunkter för ACT- och TEG-analys: efter induktion av anestesi, 30 minuter efter heparinadministrering och vid ankomst till uppvakningsrummet. Heparin kommer att neutraliseras med protamin om det behövs.

Intraoperativa blodförluster kommer att registreras. Administrering av kristalloider, kolloider och blodprodukter under operation kommer att noteras. Blodprover för att bedöma troponinnivåer i hjärtat kommer att samlas in på uppvakningsrummet och dagen efter operationen. Ankel-brachial och tå-brachial index kommer att mätas preoperativt och postoperativt i uppvakningsrummet. Förekomsten av kardiovaskulära komplikationer kommer att noteras under sjukhusvistelsen. Incidensen av vaskulära återingrepp kommer att noteras 30 dagar efter operationen.