Optimoitu hepariinihoito-ohjelma verisuonikirurgiassa

Perifeerinen revaskularisaatioleikkaus tehdään yleensä suuren riskin potilaille, jotka kärsivät vakavista liitännäissairauksista. Verisuonikirurgiaan liittyviä komplikaatioita ovat sepelvaltimoongelmat, rytmihäiriöt, revaskularisoinnin epäonnistuminen ja tromboosi. Näiden komplikaatioiden ja mahdollisten uusintainterventioiden estämiseksi on välttämätöntä optimoida intraoperatiivinen polku.

Fraktioimatonta hepariinia käytetään yleisesti valtimokirurgiassa estämään tromboosia ja trombien kertymistä leikkauskohdalle. UFH annetaan ennen puristamista ja verenvirtauksen keskeyttämistä. Paras hepariinihoito-ohjelma, jolla saavutetaan optimaalinen antikoagulaatio perifeerisen revaskularisaatioon, on kuitenkin edelleen tuntematon, ja nykyiset suositukset perustuvat sepelvaltimokirjallisuuden tietoihin ja ohjeisiin. Harvat tutkimukset ovat arvioineet verisuonten puristamisen ja verenvirtauksen keskeytyksen vaikutusta antikoagulaatioon distaalisessa verisuonikerroksessa.

Hyytymisen perioperatiivinen seuranta on tärkeää mahdollisten verenvuodon syiden diagnosoimiseksi ja hemostaattisten hoitojen ohjaamiseksi. Rutiininomaisia ​​laboratoriopohjaisia ​​hyytymiskokeita, kuten protrombiiniaikaa (PT), kansainvälistä normalisoitua suhdetta (INR), aktivoitua osittainen tromboplastiiniaikaa (aPTT) ja verihiutaleiden määrää, käytetään potilaan hyytymistilan arvioimiseen. Näiden testien arvoa on kuitenkin kyseenalaistettu akuutissa perioperatiivisessa tilanteessa seuraavista syistä: huomattavat viiveet verinäytteen oton ja tulosten välillä, plasmalla tehdyt testit kokoveren sijaan ja verihiutaleiden toiminnasta puuttuvat tiedot.

Aktivoitua hyytymisaikaa (ACT) käytetään antikoagulaation ja epäsuorasti UFH-pitoisuuksien seurantaan. ACT mitataan kokoverestä kyvetissä, jotka sisältävät suuria pitoisuuksia aktivaattoreita, tyypillisesti seliittiä tai kaoliinia. Nykyaikaiset menetelmät ovat täysin automatisoituja. ACT-mittausta hoitopistelaitteilla käytetään antikoagulaatiota vaativissa toimenpiteissä, kuten kardiopulmonaalinen ohitus, interventiokardiologia ja hemodialyysi. Verisuonikirurgiassa tavoite-ACT-arvoa ei ole määritelty selkeästi, eikä sitä siksi seurata systemaattisesti.

Tromboelastografia (TEG) on vuoteessa tehtävä koagulaatiotesti, joka mahdollistaa kaikkien hemostaasin komponenttien arvioinnin. TEG:n etuna tavanomaisiin hemostaasitutkimuksiin verrattuna on, että se suoritetaan kokoverelle ottaen huomioon vuorovaikutuksessa olevien verielementtien rooli. TEG voidaan myös mukauttaa erilaisiin kliinisiin tilanteisiin. Aktivaattoreita, kuten kudostekijä, seliitti ja trombiini, voidaan lisätä kokovereen analyysin nopeuttamiseksi. Heparinaasilla päällystettyjä TEG-kuppeja voidaan käyttää myös hepariinin hajottamiseen vaikuttamatta muihin hyytymisparametreihin.

Ankle-brachial (ABI) ja toe-brachial (TBI) indeksejä käytetään tällä hetkellä arvioitaessa potilaita, joilla on ääreisvaltimotauti. Nämä ei-invasiiviset testit antavat tietoa ääreisverenkierrosta. Nilkka-olkavarsiindeksi on nilkan systolisen verenpaineen suhde olkapäävaltimon mitattuun verenpaineeseen. ABI:n diagnostiset rajat on vahvistettu useissa laajamittaisissa tutkimuksissa. Mediaaliseen kalkkeutumiseen liittyvät sairaudet, kuten diabetes, krooninen munuaissairaus tai pitkä ikä, voivat johtaa vääriin tuloksiin verisuonten jäykkyyden vuoksi. Varvassuonet ovat vähemmän herkkiä suonen jäykkyydelle, mikä tekee TBI:stä hyödyllisen.

Menetelmät:

Seuranta ja leikkauksen jälkeinen analgesia jätetään hoitavan anestesialääkärin harkintaan. Leikkaus suoritetaan yleispuudutuksessa tai aluepuudutuksessa. Turvallisuussyistä aluepuudutuksessa oleville potilaille määrätään automaattisesti kiinteä annos hepariinia.

UFH annetaan 2 minuuttia ennen verisuonten puristamista satunnaistuksen mukaisesti. Verinäytteet otetaan seuraavina ajankohtina ACT- ja TEG-analyysiä varten: anestesian induktion jälkeen, 30 minuuttia hepariinin annon jälkeen ja saavuttuaan toipumishuoneeseen. Hepariini neutraloidaan tarvittaessa protamiinilla.

Leikkauksen sisäiset verenhukat kirjataan. Kristalloidien, kolloidien ja verituotteiden antaminen leikkauksen aikana huomioidaan. Verinäytteet sydämen troponiinitasojen arvioimiseksi kerätään toipumishuoneessa ja leikkauksen jälkeisenä päivänä. Nilkka-olkavarsi- ja varvas-olkivartalon indeksit mitataan ennen leikkausta ja leikkauksen jälkeen toipumishuoneessa. Sydän- ja verisuonikomplikaatioiden esiintyminen huomioidaan sairaalahoidon aikana. Verisuonten uudelleeninterventioiden esiintyvyys havaitaan 30 päivää leikkauksen jälkeen.