Régimen optimizado de heparina en cirugía vascular

La cirugía de revascularización periférica se suele realizar en pacientes de alto riesgo, que padecen importantes comorbilidades. Las complicaciones asociadas con la cirugía vascular incluyen problemas coronarios, arritmias, fracaso de la revascularización y trombosis. Para prevenir estas complicaciones y posibles reintervenciones es fundamental optimizar el recorrido intraoperatorio.

La heparina no fraccionada se usa comúnmente durante la cirugía vascular arterial para prevenir la trombosis y la acumulación de trombos en el sitio quirúrgico. La HNF se administra antes del pinzamiento y la interrupción del flujo sanguíneo. Sin embargo, aún se desconoce cuál es el mejor régimen de heparina para lograr una anticoagulación óptima para la revascularización periférica, y las recomendaciones actuales se basan en datos de la literatura y las guías coronarias. Pocos estudios han evaluado el efecto del pinzamiento vascular y la interrupción del flujo sanguíneo sobre la anticoagulación en el lecho vascular distal.

La monitorización perioperatoria de la coagulación es importante para diagnosticar posibles causas de hemorragia y guiar las terapias hemostáticas. Las pruebas de coagulación rutinarias de laboratorio, como el tiempo de protrombina (PT), el índice normalizado internacional (INR), el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y el recuento de plaquetas, se utilizan para evaluar el estado de coagulación del paciente. Sin embargo, el valor de estas pruebas se ha cuestionado en el entorno perioperatorio agudo por las siguientes razones: retrasos sustanciales entre la toma de muestras de sangre y los resultados, pruebas realizadas en plasma en lugar de sangre total y falta de información sobre la función plaquetaria.

El tiempo de coagulación activado (ACT) se utiliza para controlar la anticoagulación e, indirectamente, las concentraciones de HNF. El ACT se mide en sangre total en cubetas que contienen altas concentraciones de activadores, típicamente celita o caolín. Los métodos modernos están completamente automatizados. La medición de ACT con dispositivos de punto de atención se utiliza durante procedimientos que requieren anticoagulación, como derivación cardiopulmonar, cardiología intervencionista y hemodiálisis. En cirugía vascular, el objetivo de ACT no está claramente definido y, por lo tanto, no se controla sistemáticamente.

La tromboelastografía (TEG) es una prueba de coagulación al lado de la cama que permite la evaluación de todos los componentes de la hemostasia. Una ventaja de TEG sobre las pruebas convencionales de hemostasia es que se realiza en sangre total, teniendo en cuenta el papel de los elementos sanguíneos que interactúan. El TEG también se puede adaptar a diferentes situaciones clínicas. Se pueden agregar activadores como factor tisular, celite y trombina a la sangre completa para acelerar el análisis. Las copas de TEG recubiertas con heparinasa también se pueden usar para degradar la heparina sin afectar otros parámetros de coagulación.

Los índices tobillo-brazo (ABI) y dedo del pie-brazo (TBI) se utilizan actualmente para evaluar a los pacientes con enfermedad arterial periférica. Estas pruebas no invasivas brindan información sobre el flujo sanguíneo periférico. El índice tobillo-brazo es la relación entre la presión arterial sistólica en el tobillo y la medida en la arteria braquial. Los límites diagnósticos del ABI se han confirmado en varios estudios a gran escala. Las condiciones asociadas con las calcificaciones mediales, como la diabetes, la enfermedad renal crónica o la edad avanzada, pueden dar lugar a resultados falsos debido a la rigidez de los vasos. Los vasos de la punta son menos susceptibles a la rigidez de los vasos, lo que hace que el TBI sea útil.

Métodos:

El control y la analgesia postoperatoria quedarán a discreción del anestesiólogo tratante. La cirugía se realizará bajo anestesia general o regional. Por razones de seguridad, a los pacientes bajo anestesia regional se les asignará automáticamente una dosis fija de heparina.

La HNF se administrará 2 minutos antes del pinzamiento vascular según la aleatorización. Las muestras de sangre se recolectarán en los siguientes momentos para el análisis ACT y TEG: después de la inducción de la anestesia, 30 minutos después de la administración de heparina y al llegar a la sala de recuperación. La heparina se neutralizará con protamina si es necesario.

Se registrarán las pérdidas de sangre intraoperatorias. Se anotará la administración de cristaloides, coloides y hemoderivados durante la cirugía. Se recolectarán muestras de sangre para evaluar los niveles de troponina cardíaca en la sala de recuperación y al día siguiente de la cirugía. Los índices tobillo-brazo y dedo-brazo se medirán antes y después de la operación en la sala de recuperación. La aparición de complicaciones cardiovasculares se observará durante la estancia hospitalaria. La incidencia de reintervenciones vasculares se anotará 30 días después de la cirugía.