Zoptymalizowany schemat heparyny w chirurgii naczyniowej

Operacja rewaskularyzacji obwodowej jest zwykle wykonywana u pacjentów wysokiego ryzyka, cierpiących na poważne choroby współistniejące. Powikłania związane z chirurgią naczyniową obejmują problemy wieńcowe, arytmie, niepowodzenie rewaskularyzacji i zakrzepicę. Aby zapobiec tym powikłaniom i ewentualnym reinterwencjom, niezbędna jest optymalizacja drogi śródoperacyjnej.

Heparyna niefrakcjonowana jest powszechnie stosowana w chirurgii naczyń tętniczych w celu zapobiegania zakrzepicy i gromadzeniu się skrzepliny w miejscu operacji. UFH podaje się przed zaciśnięciem i przerwaniem przepływu krwi. Jednak najlepszy schemat leczenia heparyną w celu uzyskania optymalnej antykoagulacji podczas rewaskularyzacji obwodowej pozostaje nieznany, a aktualne zalecenia opierają się na danych z literatury wieńcowej i wytycznych. W nielicznych badaniach oceniano wpływ zaciskania naczyniowego i przerwania przepływu krwi na antykoagulację w dystalnym łożysku naczyniowym.

Okołooperacyjne monitorowanie krzepnięcia jest ważne dla rozpoznania potencjalnych przyczyn krwotoku i ukierunkowania terapii hemostatycznych. Rutynowe laboratoryjne testy krzepnięcia, takie jak czas protrombinowy (PT), międzynarodowy współczynnik znormalizowany (INR), czas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji (aPTT) i liczba płytek krwi są wykorzystywane do oceny stanu krzepnięcia pacjenta. Jednak wartość tych testów została zakwestionowana w ostrym okresie okołooperacyjnym z następujących powodów: znaczne opóźnienia między pobraniem krwi a uzyskaniem wyniku, badania wykonywane na osoczu zamiast krwi pełnej oraz brak informacji na temat funkcji płytek krwi.

Aktywowany czas krzepnięcia (ACT) służy do monitorowania antykoagulacji i pośrednio stężenia UFH. ACT mierzy się w pełnej krwi w kuwetach zawierających wysokie stężenia aktywatorów, zazwyczaj celitu lub kaolinu. Nowoczesne metody są całkowicie zautomatyzowane. Pomiar ACT za pomocą urządzeń point-of-care jest stosowany podczas zabiegów wymagających antykoagulacji, takich jak krążenie pozaustrojowe, kardiologia interwencyjna i hemodializa. W chirurgii naczyniowej docelowy ACT nie jest jasno określony i dlatego nie jest systematycznie monitorowany.

Tromboelastografia (TEG) to przyłóżkowe badanie krzepliwości, które umożliwia ocenę wszystkich składowych hemostazy. Przewagą TEG nad konwencjonalnymi badaniami hemostazy jest to, że wykonuje się ją na krwi pełnej, uwzględniając rolę współdziałających elementów krwi. TEG można również dostosować do różnych sytuacji klinicznych. Aby przyspieszyć analizę, do pełnej krwi można dodać aktywatory, takie jak czynnik tkankowy, celit i trombina. Kubeczki TEG pokryte heparynazą mogą być również stosowane do degradacji heparyny bez wpływu na inne parametry krzepnięcia.

Wskaźniki kostka-ramię (ABI) i stopa-ramię (TBI) są obecnie stosowane do oceny pacjentów z chorobą tętnic obwodowych. Te nieinwazyjne badania dostarczają informacji o przepływie krwi obwodowej. Wskaźnik kostka-ramię to stosunek skurczowego ciśnienia krwi w kostce do ciśnienia mierzonego w tętnicy ramiennej. Granice diagnostyczne ABI zostały potwierdzone w kilku badaniach na dużą skalę. Stany związane ze zwapnieniem przyśrodkowym, takie jak cukrzyca, przewlekła choroba nerek lub zaawansowany wiek, mogą prowadzić do fałszywych wyników z powodu sztywności naczyń. Naczynia palców stóp są mniej podatne na sztywność naczyń, co czyni TBI użytecznym.

Metody:

Monitorowanie i znieczulenie pooperacyjne pozostawia się uznaniu prowadzącego anestezjologa. Operacja zostanie przeprowadzona w znieczuleniu ogólnym lub regionalnym. Ze względów bezpieczeństwa pacjenci w znieczuleniu regionalnym będą automatycznie przypisywani do stałej dawki heparyny.

UFH będzie podawana 2 minuty przed zaciśnięciem naczynia zgodnie z randomizacją. Próbki krwi będą pobierane w następujących punktach czasowych do analizy ACT i TEG: po indukcji znieczulenia, 30 minut po podaniu heparyny oraz po przybyciu na salę pooperacyjną. W razie potrzeby heparyna zostanie zneutralizowana protaminą.

Śródoperacyjna utrata krwi zostanie zarejestrowana. Podawanie krystaloidów, koloidów i produktów krwiopochodnych podczas operacji zostanie odnotowane. Próbki krwi do oceny stężenia troponin sercowych zostaną pobrane na sali pooperacyjnej oraz w dniu następującym po zabiegu. Wskaźniki kostka-ramię i palec-ramię będą mierzone przed operacją i po operacji na sali pooperacyjnej. Wystąpienie powikłań sercowo-naczyniowych zostanie odnotowane podczas pobytu w szpitalu. Częstość występowania ponownej interwencji naczyniowej zostanie odnotowana 30 dni po operacji.