Optimiertes Heparin-Regime in der Gefäßchirurgie

Periphere Revaskularisationsoperationen werden in der Regel bei Hochrisikopatienten durchgeführt, die unter schweren Komorbiditäten leiden. Komplikationen im Zusammenhang mit Gefäßoperationen umfassen Koronarprobleme, Arrhythmien, Revaskularisationsversagen und Thrombose. Um diesen Komplikationen und möglichen Re-Interventionen vorzubeugen, ist es unerlässlich, den intraoperativen Weg zu optimieren.

Unfraktioniertes Heparin wird üblicherweise während arterieller Gefßchirurgie verwendet, um eine Thrombose und Anhäufung von Thromben an der Operationsstelle zu verhindern. UFH wird vor dem Abklemmen und der Unterbrechung des Blutflusses verabreicht. Das beste Heparin-Regime zur Erzielung einer optimalen Antikoagulation für die periphere Revaskularisation bleibt jedoch unbekannt, wobei die aktuellen Empfehlungen auf Daten aus der Koronarliteratur und den Leitlinien basieren. Nur wenige Studien haben die Wirkung des Gefäßklemmens und der Unterbrechung des Blutflusses auf die Antikoagulation im distalen Gefäßbett untersucht.

Die perioperative Überwachung der Gerinnung ist wichtig, um mögliche Ursachen von Blutungen zu diagnostizieren und hämostatische Therapien zu steuern. Routinemäßige laborbasierte Gerinnungstests wie Prothrombinzeit (PT), International Normalized Ratio (INR), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und Thrombozytenzahl werden verwendet, um den Gerinnungsstatus des Patienten zu beurteilen. Der Wert dieser Tests wurde jedoch im akuten perioperativen Umfeld aus folgenden Gründen in Frage gestellt: erhebliche Verzögerungen zwischen der Blutentnahme und den Ergebnissen, Tests, die mit Plasma statt mit Vollblut durchgeführt wurden, und fehlende Informationen zur Thrombozytenfunktion.

Die aktivierte Gerinnungszeit (ACT) wird zur Überwachung der Antikoagulation und indirekt der UFH-Konzentration verwendet. Die ACT wird an Vollblut in Küvetten gemessen, die hohe Konzentrationen an Aktivatoren enthalten, typischerweise Celite oder Kaolin. Moderne Methoden sind vollständig automatisiert. Die ACT-Messung mit Point-of-Care-Geräten wird bei Verfahren eingesetzt, die eine Antikoagulation erfordern, wie z. B. kardiopulmonaler Bypass, interventionelle Kardiologie und Hämodialyse. In der Gefäßchirurgie ist die Ziel-ACT nicht klar definiert und wird daher nicht systematisch überwacht.

Die Thromboelastographie (TEG) ist ein bettseitiger Gerinnungstest, der eine Bewertung aller Komponenten der Hämostase ermöglicht. Ein Vorteil der TEG gegenüber herkömmlichen Blutstillungstests besteht darin, dass sie mit Vollblut durchgeführt wird, wobei die Rolle der interagierenden Blutbestandteile berücksichtigt wird. Der TEG kann auch an unterschiedliche klinische Situationen angepasst werden. Aktivatoren wie Tissue Factor, Celite und Thrombin können dem Vollblut zugesetzt werden, um die Analyse zu beschleunigen. Mit Heparinase beschichtete TEG-Cups können auch zum Abbau von Heparin verwendet werden, ohne andere Gerinnungsparameter zu beeinflussen.

Knöchel-Arm- (ABI) und Zehen-Arm- (TBI) Indizes werden derzeit zur Bewertung von Patienten mit peripherer arterieller Verschlusskrankheit verwendet. Diese nicht-invasiven Tests liefern Informationen über den peripheren Blutfluss. Der Knöchel-Arm-Index ist das Verhältnis des systolischen Blutdrucks am Knöchel zu dem an der Brachialarterie gemessenen. Die diagnostischen Grenzen des ABI wurden in mehreren groß angelegten Studien bestätigt. Erkrankungen im Zusammenhang mit medialen Verkalkungen wie Diabetes, chronische Nierenerkrankungen oder fortgeschrittenes Alter können aufgrund der Gefäßsteifigkeit zu falschen Ergebnissen führen. Die Zehengefäße sind weniger anfällig für Gefäßsteifigkeit, was das TBI nützlich macht.

Methoden:

Überwachung und postoperative Analgesie liegen im Ermessen des behandelnden Anästhesisten. Die Operation wird in Allgemein- oder Regionalanästhesie durchgeführt. Aus Sicherheitsgründen erhalten Patienten unter Regionalanästhesie automatisch eine fixe Heparindosis.

UFH wird gemäß Randomisierung 2 Minuten vor dem Gefäßklemmen verabreicht. Blutproben werden zu folgenden Zeitpunkten für die ACT- und TEG-Analyse entnommen: nach Einleitung der Anästhesie, 30 Minuten nach der Heparinverabreichung und bei Ankunft im Aufwachraum. Heparin wird bei Bedarf mit Protamin neutralisiert.

Intraoperative Blutverluste werden aufgezeichnet. Die Verabreichung von Kristalloiden, Kolloiden und Blutprodukten während der Operation wird vermerkt. Blutproben zur Bestimmung des kardialen Troponinspiegels werden im Aufwachraum und am Tag nach der Operation entnommen. Knöchel-Arm- und Zehen-Arm-Index werden präoperativ und postoperativ im Aufwachraum gemessen. Das Auftreten von kardiovaskulären Komplikationen wird während des Krankenhausaufenthaltes notiert. Die Inzidenz vaskulärer Reinterventionen wird 30 Tage nach der Operation notiert.