Optimeret heparinbehandling i karkirurgi

Perifer revaskulariseringskirurgi udføres normalt hos højrisikopatienter, der lider af alvorlige komorbiditeter. Komplikationer forbundet med karkirurgi omfatter koronare problemer, arytmier, svigt af revaskularisering og trombose. For at forhindre disse komplikationer og mulige re-interventioner er det vigtigt at optimere den intraoperative vej.

Ufraktioneret heparin bruges almindeligvis under arteriel karkirurgi for at forhindre trombose og ophobning af tromber på operationsstedet. UFH administreres før klemning og afbrydelse af blodgennemstrømningen. Det bedste heparinregime til at opnå optimal antikoagulering til perifer revaskularisering er dog stadig ukendt, med aktuelle anbefalinger baseret på data fra koronarlitteraturen og retningslinjer. Få studier har vurderet effekten af ​​vaskulær fastklemning og blodgennemstrømningsafbrydelse på antikoaguleringen i det distale karleje.

Perioperativ overvågning af koagulation er vigtig for at diagnosticere potentielle årsager til blødning og vejlede hæmostatiske terapier. Rutinemæssige laboratoriebaserede koagulationstest såsom protrombintid (PT), International Normalized Ratio (INR), aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT) og trombocyttal bruges til at vurdere patientens koagulationsstatus. Men værdien af ​​disse tests er blevet sat i tvivl i den akutte perioperative situation af følgende årsager: betydelige forsinkelser mellem blodprøvetagning og resultater, test udført på plasma i stedet for fuldblod og mangel på information om blodpladefunktion.

Den aktiverede koagulationstid (ACT) bruges til at overvåge antikoagulering og, indirekte, koncentrationer af UFH. ACT måles på fuldblod i kuvetter, der indeholder høje koncentrationer af aktivatorer, typisk celite eller kaolin. Moderne metoder er fuldstændig automatiserede. ACT-måling med point-of-care-enheder bruges under procedurer, der kræver antikoagulering, såsom kardiopulmonal bypass, interventionel kardiologi og hæmodialyse. Ved karkirurgi er mål-ACT ikke klart defineret og overvåges derfor ikke systematisk.

Tromboelastografi (TEG) er en koagulationstest ved sengekanten, der muliggør evaluering af alle komponenter af hæmostase. En fordel ved TEG i forhold til konventionelle test af hæmostase er, at det udføres på fuldblod under hensyntagen til den rolle, som interagerende blodelementer spiller. TEG kan også tilpasses til forskellige kliniske situationer. Aktivatorer såsom vævsfaktor, celite og trombin kan tilsættes fuldblod for at fremskynde analysen. TEG-kopper belagt med heparinase kan også bruges til at nedbryde heparin uden at påvirke andre koagulationsparametre.

Ankel-brachial (ABI) og tå-brachial (TBI) indeks bruges i øjeblikket til at evaluere patienter med perifer arteriel sygdom. Disse ikke-invasive tests giver information om perifer blodgennemstrømning. Ankel-brachial-indekset er forholdet mellem det systoliske blodtryk ved anklen og det, der måles ved arterien brachialis. De diagnostiske grænser for ABI er blevet bekræftet i flere store undersøgelser. Tilstande forbundet med mediale forkalkninger, såsom diabetes, kronisk nyresygdom eller fremskreden alder, kan føre til falske resultater på grund af karstivhed. Tåkarrene er mindre modtagelige for karstivhed, hvilket gør TBI nyttig.

Metoder:

Monitorering og postoperativ analgesi vil blive overladt til den behandlende anæstesiologs skøn. Operationen vil blive udført under generel eller regional anæstesi. Af sikkerhedsmæssige årsager vil patienter i regional anæstesi automatisk blive tildelt en fast dosis heparin.

UFH vil blive administreret 2 minutter før vaskulær klemning i henhold til randomisering. Blodprøver vil blive indsamlet på følgende tidspunkter for ACT- og TEG-analyse: efter induktion af anæstesi, 30 minutter efter heparinadministration og ved ankomst til opvågningsrummet. Heparin vil blive neutraliseret med protamin, hvis det er nødvendigt.

Intraoperative blodtab vil blive registreret. Administration af krystalloider, kolloider og blodprodukter under operationen vil blive noteret. Blodprøver til vurdering af hjertetroponinniveauer vil blive indsamlet i opvågningsrummet og dagen efter operationen. Ankel-brachial- og tå-brachialindeks vil blive målt præoperativt og postoperativt på opvågningsstuen. Forekomsten af ​​kardiovaskulære komplikationer vil blive noteret under hospitalsopholdet. Hyppigheden af ​​vaskulære re-interventioner vil blive noteret 30 dage efter operationen.