Regime di eparina ottimizzato in chirurgia vascolare

La chirurgia di rivascolarizzazione periferica viene solitamente eseguita in pazienti ad alto rischio, affetti da comorbidità importanti. Le complicanze associate alla chirurgia vascolare includono problemi coronarici, aritmie, fallimento della rivascolarizzazione e trombosi. Per prevenire queste complicanze e possibili reinterventi è fondamentale ottimizzare il percorso intraoperatorio.

L'eparina non frazionata è comunemente usata durante la chirurgia vascolare arteriosa per prevenire la trombosi e l'accumulo di trombi nel sito chirurgico. UFH viene somministrato prima del clampaggio e dell'interruzione del flusso sanguigno. Tuttavia, il miglior regime di eparina per ottenere un'anticoagulazione ottimale per la rivascolarizzazione periferica rimane sconosciuto, con le attuali raccomandazioni basate sui dati della letteratura coronarica e delle linee guida. Pochi studi hanno valutato l'effetto del clampaggio vascolare e dell'interruzione del flusso sanguigno sull'anticoagulazione nel letto vascolare distale.

Il monitoraggio perioperatorio della coagulazione è importante per diagnosticare potenziali cause di emorragia e guidare le terapie emostatiche. Per valutare lo stato di coagulazione del paziente vengono utilizzati i test di routine della coagulazione di laboratorio come il tempo di protrombina (PT), il rapporto internazionale normalizzato (INR), il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e la conta piastrinica. Tuttavia, il valore di questi test è stato messo in discussione nel contesto perioperatorio acuto per i seguenti motivi: sostanziali ritardi tra prelievo di sangue e risultati, test eseguiti su plasma piuttosto che su sangue intero e mancanza di informazioni sulla funzione piastrinica.

Il tempo di coagulazione attivato (ACT) viene utilizzato per monitorare l'anticoagulazione e, indirettamente, le concentrazioni di UFH. L'ACT viene misurato su sangue intero in cuvette contenenti alte concentrazioni di attivatori, tipicamente celite o caolino. I metodi moderni sono completamente automatizzati. La misurazione dell'ACT con dispositivi point-of-care viene utilizzata durante le procedure che richiedono l'anticoagulazione, come il bypass cardiopolmonare, la cardiologia interventistica e l'emodialisi. Nella chirurgia vascolare, l'ACT target non è chiaramente definito e quindi non viene monitorato sistematicamente.

La tromboelastografia (TEG) è un test di coagulazione al letto del paziente che consente la valutazione di tutti i componenti dell'emostasi. Un vantaggio del TEG rispetto ai test convenzionali di emostasi è che viene eseguito su sangue intero, prendendo in considerazione il ruolo degli elementi del sangue interagenti. Il TEG può anche essere adattato a diverse situazioni cliniche. Attivatori come fattore tissutale, celite e trombina possono essere aggiunti al sangue intero per accelerare l'analisi. Le coppette TEG rivestite con eparinasi possono anche essere utilizzate per degradare l'eparina senza influenzare altri parametri della coagulazione.

Gli indici caviglia-brachiale (ABI) e punta-brachiale (TBI) sono attualmente utilizzati per valutare i pazienti con malattia arteriosa periferica. Questi test non invasivi forniscono informazioni sul flusso sanguigno periferico. L'indice caviglia-braccio è il rapporto tra la pressione arteriosa sistolica alla caviglia e quella misurata all'arteria brachiale. I limiti diagnostici dell'ABI sono stati confermati in numerosi studi su larga scala. Le condizioni associate a calcificazioni mediali, come il diabete, la malattia renale cronica o l'età avanzata, possono portare a risultati falsi a causa della rigidità dei vasi. I vasi delle dita dei piedi sono meno suscettibili alla rigidità dei vasi, il che rende utile il TBI.

Metodi:

Il monitoraggio e l'analgesia postoperatoria saranno lasciati alla discrezione dell'anestesista curante. La chirurgia sarà eseguita in anestesia generale o regionale. Per motivi di sicurezza, i pazienti in anestesia regionale verranno automaticamente assegnati a ricevere una dose fissa di eparina.

UFH verrà somministrato 2 minuti prima del clampaggio vascolare in base alla randomizzazione. I campioni di sangue verranno raccolti nei seguenti punti temporali per l'analisi ACT e TEG: dopo l'induzione dell'anestesia, 30 minuti dopo la somministrazione di eparina e all'arrivo nella sala di risveglio. L'eparina sarà neutralizzata con protamina se necessario.

Verranno registrate le perdite ematiche intraoperatorie. Si noterà la somministrazione di cristalloidi, colloidi e prodotti sanguigni durante l'intervento chirurgico. I campioni di sangue per valutare i livelli di troponina cardiaca saranno raccolti nella sala di risveglio e il giorno successivo all'intervento. Gli indici caviglia-brachiale e dito-brachiale saranno misurati preoperatoriamente e postoperatoriamente in sala risveglio. L'insorgenza di complicanze cardiovascolari sarà annotata durante la degenza ospedaliera. L'incidenza di reinterventi vascolari sarà rilevata 30 giorni dopo l'intervento.