Оптимизированный режим гепарина в сосудистой хирургии

Операция по периферической реваскуляризации обычно выполняется у пациентов с высоким риском, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Осложнения, связанные с сосудистой хирургией, включают проблемы с коронарными артериями, аритмии, неудачи реваскуляризации и тромбоз. Для предотвращения этих осложнений и возможных повторных вмешательств необходима оптимизация интраоперационного пути.

Нефракционированный гепарин обычно используется во время операций на артериальных сосудах для предотвращения тромбоза и скопления тромбов в месте операции. НФГ вводят перед пережатием и остановкой кровотока. Тем не менее, лучший режим гепарина для достижения оптимальной антикоагуляции для периферической реваскуляризации остается неизвестным, и текущие рекомендации основаны на данных из литературы и руководств по коронарной хирургии. В нескольких исследованиях оценивали влияние пережатия сосудов и прерывания кровотока на антикоагуляцию в дистальном сосудистом русле.

Периоперационный мониторинг коагуляции важен для диагностики потенциальных причин кровотечения и назначения гемостатической терапии. Для оценки состояния коагуляции пациента используются рутинные лабораторные тесты на коагуляцию, такие как протромбиновое время (PT), международное нормализованное отношение (INR), активированное частичное тромбопластиновое время (aPTT) и количество тромбоцитов. Однако ценность этих тестов в неотложных периоперационных условиях подвергается сомнению по следующим причинам: существенные задержки между забором крови и получением результатов, тесты, проводимые на плазме, а не на цельной крови, и отсутствие информации о функции тромбоцитов.

Активированное время свертывания крови (АСТ) используется для контроля антикоагулянтной активности и, косвенно, концентрации НФГ. АСТ измеряется на цельной крови в кюветах, содержащих высокие концентрации активаторов, обычно целита или каолина. Современные методы полностью автоматизированы. Измерение ACT с помощью устройств для оказания медицинской помощи используется во время процедур, требующих антикоагулянтной терапии, таких как искусственное кровообращение, интервенционная кардиология и гемодиализ. В сосудистой хирургии целевое значение АСТ четко не определено и поэтому систематически не контролируется.

Тромбоэластография (ТЭГ) — это тест на коагуляцию у постели больного, который позволяет оценить все компоненты гемостаза. Преимущество ТЭГ перед обычными тестами гемостаза состоит в том, что она проводится на цельной крови с учетом роли взаимодействующих элементов крови. ТЭГ также можно адаптировать к различным клиническим ситуациям. Активаторы, такие как тканевой фактор, целит и тромбин, могут быть добавлены к цельной крови для ускорения анализа. Чашки ТЭГ, покрытые гепариназой, также можно использовать для разложения гепарина без влияния на другие параметры коагуляции.

Лодыжечно-плечевой (ЛПИ) и пальце-плечевой (ЧМТ) индексы в настоящее время используются для оценки пациентов с заболеванием периферических артерий. Эти неинвазивные тесты предоставляют информацию о периферическом кровотоке. Лодыжечно-плечевой индекс представляет собой отношение систолического артериального давления на лодыжке к измеренному на плечевой артерии. Диагностические пределы ЛПИ были подтверждены в нескольких крупномасштабных исследованиях. Состояния, связанные с медиальной кальцификацией, такие как диабет, хроническая болезнь почек или пожилой возраст, могут привести к ложным результатам из-за жесткости сосудов. Сосуды пальцев стопы менее подвержены жесткости сосудов, что делает ЧМТ полезной.

Методы:

Мониторинг и послеоперационное обезболивание остаются на усмотрение лечащего анестезиолога. Операция будет проводиться под общей или регионарной анестезией. По соображениям безопасности пациентам, находящимся под регионарной анестезией, автоматически назначается фиксированная доза гепарина.

НФГ будет вводиться за 2 минуты до пережатия сосудов в соответствии с рандомизацией. Образцы крови будут собираться в следующие моменты времени для анализа ACT и TEG: после индукции анестезии, через 30 минут после введения гепарина и по прибытии в послеоперационную палату. При необходимости гепарин нейтрализуют протамином.

Регистрируют интраоперационные кровопотери. Будет отмечено введение кристаллоидов, коллоидов и продуктов крови во время операции. Образцы крови для оценки уровня сердечного тропонина будут собираться в послеоперационной палате и на следующий день после операции. Лодыжечно-плечевой и пальце-плечевой индексы будут измеряться до операции и после операции в послеоперационной палате. Возникновение сердечно-сосудистых осложнений будет отмечаться во время пребывания в стационаре. Частота повторных вмешательств на сосудах будет отмечена через 30 дней после операции.