Optimalizovaný režim heparinu v cévní chirurgii

Periferní revaskularizační operace se obvykle provádí u vysoce rizikových pacientů, trpících velkými komorbiditami. Mezi komplikace spojené s cévní chirurgií patří koronární problémy, arytmie, selhání revaskularizace a trombóza. Aby se předešlo těmto komplikacím a případným opakovaným intervencím, je nezbytné optimalizovat intraoperační cestu.

Nefrakcionovaný heparin se běžně používá během arteriální vaskulární chirurgie k prevenci trombózy a hromadění trombů v místě chirurgického zákroku. UFH se podává před svorkou a přerušením průtoku krve. Nejlepší heparinový režim k dosažení optimální antikoagulace pro periferní revaskularizaci však zůstává neznámý, se současnými doporučeními založenými na údajích z koronární literatury a doporučení. Jen málo studií hodnotilo vliv vaskulární svorky a přerušení krevního toku na antikoagulaci v distálním cévním řečišti.

Perioperační monitorování koagulace je důležité pro diagnostiku potenciálních příčin krvácení a vedení hemostatické terapie. K posouzení koagulačního stavu pacienta se používají rutinní laboratorní koagulační testy, jako je protrombinový čas (PT), mezinárodní normalizovaný poměr (INR), aktivovaný parciální tromboplastinový čas (aPTT) a počet krevních destiček. Hodnota těchto testů však byla v akutním perioperačním prostředí zpochybňována z následujících důvodů: značné prodlevy mezi odběrem krve a výsledky, testy prováděné spíše na plazmě než na plnou krev a nedostatek informací o funkci krevních destiček.

Aktivovaný čas srážení (ACT) se používá k monitorování antikoagulace a nepřímo i koncentrací UFH. ACT se měří v plné krvi v kyvetách obsahujících vysoké koncentrace aktivátorů, typicky celitu nebo kaolinu. Moderní metody jsou plně automatizované. Měření ACT pomocí zařízení point-of-care se používá při výkonech vyžadujících antikoagulaci, jako je kardiopulmonální bypass, intervenční kardiologie a hemodialýza. V cévní chirurgii není cílová ACT jasně definována, a proto není systematicky sledována.

Tromboelastografie (TEG) je lůžkový koagulační test, který umožňuje hodnocení všech složek hemostázy. Výhodou TEG oproti konvenčním testům hemostázy je, že se provádí na plné krvi, přičemž se bere v úvahu úloha interagujících krevních elementů. TEG lze také přizpůsobit různým klinickým situacím. K urychlení analýzy lze do plné krve přidat aktivátory, jako je tkáňový faktor, celit a trombin. TEG kalíšky potažené heparinázou lze také použít k degradaci heparinu bez ovlivnění dalších koagulačních parametrů.

K hodnocení pacientů s onemocněním periferních tepen se v současnosti používají indexy kotníku-paže (ABI) a toe-pachial (TBI). Tyto neinvazivní testy poskytují informace o průtoku periferní krve. Kotník-pažní index je poměr systolického krevního tlaku v kotníku k systolickému krevnímu tlaku naměřenému na pažní tepně. Diagnostické limity ABI byly potvrzeny v několika rozsáhlých studiích. Stavy spojené s mediálními kalcifikacemi, jako je diabetes, chronické onemocnění ledvin nebo pokročilý věk, mohou vést k falešným výsledkům kvůli ztuhlosti cév. Cévy prstů jsou méně náchylné na tuhost cév, což činí TBI užitečným.

Metody:

Sledování a pooperační analgezie bude ponecháno na uvážení ošetřujícího anesteziologa. Operace bude provedena v celkové nebo regionální anestezii. Z bezpečnostních důvodů bude pacientům v regionální anestezii automaticky přidělena fixní dávka heparinu.

UFH bude podán 2 minuty před vaskulární svorkou podle randomizace. Vzorky krve budou odebírány v následujících časových bodech pro analýzu ACT a TEG: po navození anestezie, 30 minut po podání heparinu a při příjezdu do zotavovací místnosti. V případě potřeby bude heparin neutralizován protaminem.

Budou zaznamenávány intraoperační krevní ztráty. Podávání krystaloidů, koloidů a krevních produktů během operace bude zaznamenáno. Vzorky krve k posouzení hladin srdečních troponinů budou odebrány v zotavovací místnosti a den po operaci. Předoperačně a pooperačně na dospávacím pokoji bude měřen kotník-pažní a prsto-pažní index. Výskyt kardiovaskulárních komplikací bude zaznamenán během pobytu v nemocnici. Výskyt vaskulárních reintervencí bude zaznamenán 30 dní po operaci.