難治性心停止（APACAR2）におけるプレホスピタルとインホスピタル循環サポート戦略（ECMO）の比較研究 (APACAR2)

1 質問の状況 2.1 問題を取り巻く状況: 2.1.1 心停止における従来の蘇生法の限界。 突然の成人の死、予期しない心停止 (CA) は、ほとんどの場合心血管の原因に関連しており、フランスでは毎年 40,000 人以上が罹患しています。

院外突然死の予後は特に憂鬱です。 神経学的な後遺症がなくても生き残る患者はわずか 5 ～ 20% です。 この予後は、「サバイバル チェーン」の概念を実装する効率的な管理組織によって部分的に改善できます。 最初の介入、心肺蘇生法（CPR）、一般市民または応急処置の資格を持つ人による除細動、続いて医療チーム（救急車サービスなど）による専門的な蘇生を実施する CA の証人による早期警告は、生存者の数。 最初の介入の前に経過する時間の短縮 (ノーフロー期間と呼ばれる) と、低フローと呼ばれる自発循環 (ROSC) に戻るまでの蘇生期間は、CA における生存の主要な予測因子であると考えられています。

つい最近、心停止後症候群に関する知識が深まったことも、予後と生存の質の改善に貢献しました。 早期血管形成術の導入と治療的低体温療法の一般化により、5 年ごとに更新される国際的および国内の推奨事項を通じてコーディングが着実に改善されている完全な管理が行われています。 しかし、CA の能力を示すために、この従来の CA の管理では、自発的な心臓活動を可能な限り迅速に再確立する必要があります。 したがって、病院外での突然死では、現場で自発循環の回復（ROSC）を取得する必要があります。

従来、蘇生法を正しく行ってから 30 分後に ROSC が得られなかった場合、CA は難治性であると見なされ、治療の選択肢は限られています。 つい最近、16 分間の蘇生後に生存の可能性はゼロであることが示されました。 ほとんどの場合、蘇生は中止され、患者はその場で死亡したと宣言されます。 救急車サービスチームに医師を規制で含めることで、この決定の難しさが緩和されます。 予後因子が非常に好ましくない場合 (特に、血流停止期間の延長) および/または状態 (高齢、重度の慢性疾患など) が明らかな場合は、しばしば簡単に行うことができ、医学的に議論の余地がありません。長時間の蘇生には対応していません。 この決定は、予後因子が良好で、長期にわたる蘇生が効率的に自発循環を提供する場合 (CPR 中に患者が覚醒している兆候) には、はるかに困難です。 このような状況下で、フランスおよび他のいくつかのヨーロッパ諸国では​​、体外膜酸素療法 (ECMO) を継続し、難治性の CA 犠牲者を搬送するという決定を下すことができます。 これは、緊急サービスによる輸送中に長時間の心臓圧迫を可能にする Autopulse ® や Lucas® などの機械的外部心臓マッサージ装置の開発によって可能になりました。 ただし、この蘇生の継続は、患者の次の治療が可能になる場合にのみ考慮することができます。 2 つのオプションが可能です。 患者は、「心臓死」後の患者の臓器摘出手順の枠組みの中で、死亡したと宣言され、潜在的な臓器提供者になる可能性があります。 規制に従って高度に組織化されたこの収穫は、フランス生物医学庁によって認可された特定の病院でのみ行うことができます。

または、蘇生は、体外循環補助の使用によって延長することができます。

2.1.2. 体外循環補助と心停止の経過

循環補助は、心臓手術の周術期に長年にわたって一般的に使用されてきた技術です。 その最も単純な形式の 1 つである体外膜型酸素化法 (ECMO) は、この分野以外で、特に小児科や、急性呼吸窮迫症候群 (ARDS) または成人の難治性ショックのケアでますます頻繁に使用されています。 この技術は、若い被験者に影響を与える悪性インフルエンザ (H1N1 ウイルス) の治療において、一般的な集中治療で特に広く導入されています。 このECMOの適応拡大と並行して、機器の技術開発も大きな要因でした。 特に使いやすく、小型化され、エネルギー自律型の ECMO デバイスが利用可能です。 救急車やヘリコプターによる病院間輸送中に ECMO を使用できるようにします。 そのため、フランスでは、いくつかの教育病院がモバイル循環サポートユニット (UMAC) と呼ばれるモバイルチームを開発しました。これにより、ECMO がなかった集中治療室での ECMO の実装、および循環および呼吸サポートを受けている患者のレファレンスセンターへの搬送が可能になります。

2.1.3. 心停止 (CA) における体外膜型人工肺 (ECMO) の実装

酸素化された血液による効率的な灌流を可能にする人工循環活動の可能性が、心臓の鼓動が停止した CA 犠牲者にとって重要であることがすぐに明らかになりました。 主に病院環境で発生した難治性 CA の間に実施された最初の研究では、この選択肢がなければ死亡し、蘇生が中止されたであろう患者の生存の予想外の可能性が示されました。 2003 年に台湾で、Chen 等。は、病院環境で発生した一連の CA でほぼ 30% の生存率を指摘しました。 フランスのカーンでも同じ現象が見られました。難治性の CA に続いて ECMO の恩恵を受けた 40 人の患者のうち 8 人が生存しました。 この手法は、CA の原因が元に戻せる可能性がある場合に非常に適していることが証明されました。 メガバン等。心毒性薬による急性中毒後のCAの12人の犠牲者のうち3人が生存したことに注目しました。

国際的な推奨事項では、循環補助は依然として小児科でのみ推奨されています。 しかし、成人におけるこれらの議論の余地のない成功は、フランスでの治療用ECMOの使用を合理化する試みにつながりました. 考えられる適応症には、低体温症、中毒、心肺蘇生法 (CPR) 中の生命の兆候、および 100 分未満の CPR (低流量) の存在が含まれます。

難治性 CA の治療のための ECMO プログラムの開発により、院内 CA と院外 CA の予後の違いが実証されました。 院内 CA は、ECMO の実装からすぐに恩恵を受けます。 病院外の CA 犠牲者は、この蘇生の可能性に遅れてアクセスできます。 実際、難治性と見なされるには、現場で少なくとも 30 分間の蘇生が必要であり、その後、ECMO のあるセンターに到着するまで、機械的マッサージの下で移送されます。 ル・グエン等。パリで院外環境で突然死した一連の患者では、51人の患者のうち2人だけが良好な神経学的状態で生存した. これらの患者のほとんどは、ECMO の実施前に低流量期間を延長していました。 ECMO 前の蘇生期間と生存期間との間の負の相関関係が、この予後不良の結果を説明しています。 さらに、機械的マッサージによって延長された蘇生は、Agostinucci et al.強調した。 ECMO へのアクセス前のこの悪影響は、Chen らによっても指摘されています。病院の設定で。 蘇生が長引くと、予後は急速に低下します。蘇生が 30 分未満の場合、生存率は 40% を超えます。 60分を超えると17%。 この院内 CA と院外 CA の生存率の違いは、フランスの別の一連の研究でも指摘されています (Gay、AFAR 抄録)。 院外 CA の予後は、長時間の CPR を伴う場合、さらに悪化します。 これらの患者では、罹患率も高くなります。 カダレッリ等。メタアナリシスで 2008 年までに公​​開されたすべての研究と症例の歴史が含まれており、長時間の CPR の有害な影響を実証しました。 この分析では、ECMO が実装される速度は、患者の年齢や循環補助の合計期間と同様の予後因子であると思われます。 したがって、30 分以上の CPR の後に ECMO を開始すると、生存率が低下します。 キルボート等。院内 CA と院外 CA の違いを生むのは、実際には時間要因であることを強調します。 彼らのプレホスピタル救急システムでは、救急サービスに到着したときに ECMO を開始するための CPR 中の患者の非常に迅速な搬送が可能です。 この戦略により、彼らは、ECMO の実施時間が同程度であれば、院内 CA と院外 CA の間の予後の差がなくなることを示しています。 その結果、ECMO は日本の病院でますます早期に使用されており、現在発表されている結果は、生存に非常に肯定的であると思われます。

2.1.4 入院前の体外膜型人工肺 (ECMO) の概念

国際文献の分析は、ECMO が CA 犠牲者の生存を改善する管理方法である可能性があることを示しています。

しかし、医療緊急システムにおける院外突然死の状況と、フランスの規制の枠組みでは、2 つの制限要因があります。

• CAが難治性であり、別の治療オプションを選択するかどうかを断固として発表する前に、30分間の蘇生の義務。
• 心肺蘇生法 (CPR) の 30 分に最も近い時間内に ECMO にアクセスできる可能性。これは、予後を決定する上で重要なしきい値であると思われます。

提案されている研究コンセプトの基礎であるプレホスピタル ECMO には、動静脈カニューレ挿入と非医療環境での体外システム (ポンプ、人工肺) の実装が含まれます。 したがって、前の手順が病院で行われるため、ECMO での患者の院内搬送とは異なります。 病院での研究における ECMO の実装は、日本の研究シリーズで約 20 分と、私たちの経験によれば、迅速に行うことができます。 院外難治性 CA の ECMO は、子供やスポーツ イベントでのいくつかの臨床例の対象でした。 救急車サービスの病院前チームによるその実現可能性は、私たちの最後の研究で確認されました。

30 分間の CPR に近い早期の ECMO による生存率の改善も示されるはずです。 これは、非常に高速な輸送の結果の外挿にのみ基づいており、ECMO のある病院の近くでの突然死の犠牲者の特別な蘇生はほとんどありません。

したがって、この概念の確認は特に重要であり、実際には次のとおりです。

• 病院のECMOにアクセスするには長時間のCPRが必要なため、生存の可能性が非常に低い患者に新しい治療の可能性をもたらす可能性があります。 これは、生存に対する有益な効果を実証するために、多施設無作為試験を実施する前の重要なステップです。
• この分野におけるフランスのチームのアプローチの妥当性を強調することができます。特に、医療化された病院前緊急システムをすでに持っている、または現在日本と同じように発展させます。
• 最後に、治療用 ECMO の場所をより適切に決定することにもつながる可能性があり、その結果、病院前の突然死の犠牲者における「心臓死」後の臓器摘出の適応を明確にする可能性があります。

簡単に言えば、このプロジェクトの目的は、患者の生存率の向上における入院前 ECMO の利点を評価することです。