Vertaileva tutkimus esisairaalaa edeltävän ja sairaalan sisäisen verenkiertotukistrategian (ECMO) välillä refraktaarisessa sydänpysähdyksessä (APACAR2) (APACAR2)

1 KYSYMYKSEN TILA 2.1 Ongelmaan liittyvät olosuhteet: 2.1.1 Perinteisen elvytystoiminnan rajat sydänpysähdyksissä. Aikuisen äkillinen kuolema, odottamaton sydämenpysähdys (CA), joka liittyy useimmiten sydän- ja verisuonisairauksiin, vaikuttaa yli 40 000 ihmiseen Ranskassa joka vuosi.

Sairaalan ulkopuolisen äkillisen kuoleman ennuste on erityisen synkkä. Vain 5–20 % potilaista selviää ilman neurologista jatkoa. Tätä ennustetta voidaan osittain parantaa tehokkaalla johtamisorganisaatiolla, joka toteuttaa "selviytymisketjun" käsitteen. Varhainen hälytys varhaisvaroituslaitoksen silminnäkijiltä, ​​ensimmäisten toimenpiteiden suorittaminen, sydän- ja keuhkoelvytys (CPR), yleisön tai ensiapuun pätevien henkilöiden suorittama defibrillointi, jota seuraa erikoistunut elvytys lääkintäryhmän (kuten ambulanssin) toimesta, lisää selviytyneiden määrä. Ensimmäisiä toimenpiteitä edeltävän ajan lyhenemistä (kutsutaan no-flow-jaksoksi) ja elvytyksen kestoa ennen spontaanin verenkierron palautumista (ROSC), jota kutsutaan matalaksi virtaukseksi, pidetään ensisijaisina ennustetekijöinä CA:ssa.

Juuri äskettäin parempi tietämys sydänpysähdyksen jälkeisestä oireyhtymästä auttoi myös parantamaan ennustetta ja eloonjäämisen laatua. Varhaisen angioplastian käyttöönotto ja terapeuttisen hypotermian yleistyminen ovat nyt saaneet päätökseen hallinnan, jonka koodaus paranee jatkuvasti kansainvälisten ja kansallisten suositusten avulla, jotka päivitetään viiden vuoden välein. Kuitenkin osoittaakseen, mihin se kykenee, tämä perinteinen CA: n hallinta edellyttää, että spontaani sydämen toiminta palautetaan mahdollisimman nopeasti. Siksi kentällä on saatava spontaani verenkierto (ROSC) palautumaan sairaalan ulkopuolisissa äkillisissä kuolemantapauksissa.

Perinteisesti CA katsotaan tulenkestävänä, jos ROSC:tä ei ole havaittu 30 minuutin oikein annetun elvytyshoidon jälkeen, ja hoitovaihtoehdot ovat rajalliset. Juuri äskettäin osoitettiin, että mahdollisuudet selviytyä ovat olemattomia 16 minuutin elvyttämisen jälkeen. Useimmissa tapauksissa elvytys keskeytetään ja potilas todetaan kuolleeksi paikan päällä. Lääkärin lakisääteinen sisällyttäminen ambulanssipalveluryhmiin helpottaa tämän päätöksen vaikeutta. Se on usein yksinkertaista tehdä ja se on lääketieteellisesti kiistatonta, kun on selvää, että ennustetekijät ovat erittäin epäsuotuisia (etenkin pitkittynyt no-flow-jakso) ja/tai olosuhteet (ikääntyneisyys, vakava krooninen sairaus jne.) ovat ei ole yhteensopiva pitkäaikaisen elvytyshoidon kanssa. Tämä päätös on paljon vaikeampi, kun ennustetekijät ovat suotuisat ja pitkittynyt elvytys takaa tehokkaasti spontaanin verenkierron (merkit potilaan heräämisestä elvytysvaiheessa). Näissä olosuhteissa Ranskassa ja useissa muissa Euroopan maissa voidaan tehdä päätös jatkaa kehonulkoista kalvohapetusta (ECMO) ja kuljettaa tulenkestävän CA-uhri. Sen teki mahdolliseksi mekaanisten ulkoisten sydämen hierontalaitteiden, kuten Autopulse ® ja Lucas®, kehittäminen, jotka mahdollistavat pitkäaikaisen sydämen kompression kuljetuksen aikana hätäkeskuksessa. Tätä elvyttämisen jatkamista voidaan kuitenkin harkita vain, jos se mahdollistaa potilaalle toisen myöhemmän hoidon. Kaksi vaihtoehtoa on mahdollista. Potilas voidaan julistaa kuolleeksi ja tulla mahdolliseksi elinluovuttajaksi "sydänkuoleman" jälkeisen potilaan elinten keräystoimenpiteen yhteydessä. Tämä säännösten mukaan hyvin organisoitu keräys voidaan tehdä vain tietyissä Ranskan biolääketieteen viraston hyväksymissä sairaaloissa.

Tai elvytysaikaa voidaan pidentää käyttämällä kehonulkoista verenkiertoa tukevaa tukea.

2.1.2. Kehonulkoisen verenkierron tuen ja sydämenpysähdyksen eteneminen

Verenkiertotuki on sydänkirurgiassa jo useiden vuosien ajan yleisesti käytössä ollut tekniikka perioperatiivisesti. Yksi sen yksinkertaisimmista muodoista, kehonulkoinen kalvohapetus (ECMO) on käytössä yhä useammin tämän alan ulkopuolella, erityisesti lastenlääketieteessä ja aikuisten akuutin hengitysvaikeusoireyhtymän (ARDS) tai refraktaarisen shokin hoidossa. Tämä tekniikka on otettu laajalti käyttöön yleisessä tehohoidossa nuorilla koehenkilöillä esiintyvien pahanlaatuisten influenssan (H1N1-virus) hoidossa. Samanaikaisesti tämän ECMO:n käyttöaiheiden laajentamisen kanssa laitteiden tekninen kehitys oli tärkeä tekijä. Saatavilla on ECMO-laitteita, jotka ovat erityisen helppokäyttöisiä, pienikokoisia ja energiaa itsenäisiä. Ne mahdollistavat ECMO:n käytön sairaaloiden välisessä ambulanssi- tai helikopterikuljetuksessa. Ranskassa useat opetussairaalat ovat siksi kehittäneet liikkuvia tiimejä, nimeltään mobile circulatory support unit (UMAC), jotka mahdollistavat ECMO:n toteuttamisen tehohoitoyksiköissä, joissa sitä ei ollut, sekä verenkierto- ja hengitystukipotilaiden kuljettamisen referenssikeskukseen.

2.1.3. Kehonulkoisen kalvohapetuksen (ECMO) käyttöönotto sydämenpysähdyksessä (CA)

Nopeasti kävi selväksi, että mahdollisuus saada keinotekoinen verenkierto, joka mahdollistaa tehokkaan happipitoisen veren perfuusion, oli tärkeä CA-uhreille, joiden sydän oli lakannut lyömästä. Ensimmäinen tutkimus, joka suoritettiin pääasiassa sairaalaympäristössä ilmenneiden tulenkestävän CA:n aikana, osoitti odottamattoman mahdollisuuden selviytyä potilailla, jotka ilman tätä vaihtoehtoa olisivat kuolleet ja joiden elvytys olisi keskeytetty. Vuonna 2003 Taiwanissa Chen et al. totesi lähes 30 %:n eloonjäämisasteen useissa sairaalaolosuhteissa tapahtuneissa CA-tapauksissa. Caenissa Ranskassa havaittiin sama ilmiö: 8:sta 40 potilaasta, jotka hyötyivät ECMO:sta refraktorisen CA:n jälkeen, eloonjääminen. Tämä tekniikka osoittautui erittäin mukautuvaksi, kun CA:n syy oli mahdollisesti palautuva. Mégarbane et ai. pani merkille, että kolme 12 CA:n uhrista selviytyi akuutin sydäntoksisten lääkkeiden myrkytyksen jälkeen.

Kansainvälisissä suosituksissa verenkiertotuki on edelleen suositeltavaa vain lastenlääketieteessä. Nämä kiistattomat menestykset aikuisilla johtivat kuitenkin yritykseen järkeistää terapeuttisen ECMO:n käyttöä Ranskassa. Mahdollisina pidettyihin indikaatioihin kuuluvat hypotermia, myrkytys, elämän merkit sydän-keuhkoelvytyksen (CPR) aikana ja alle 100 minuutin CPR (low-flow).

ECMO-ohjelmien kehittäminen tulenkestävän CA:n hoitoon osoitti eron ennusteissa sairaalassa olevien ja sairaalan ulkopuolisten CA:iden välillä. Sairaalaviranomaiset hyötyvät nopeasti ECMO:n täytäntöönpanosta. Sairaalan ulkopuolisilla CA-uhreilla on myöhäinen pääsy tähän elvytysmahdollisuuteen. Itse asiassa ne vaativat vähintään 30 minuutin elvytystä kentällä, jotta ne katsottaisiin tulenkestäviksi, mitä seuraa kuljetus mekaanisessa hieronnassa, kunnes ne saapuvat ECMO-keskukseen. Le Guen et ai. totesi, että sarjassa potilaita, jotka joutuivat äkillisen kuoleman uhriksi Pariisissa sairaalan ulkopuolella, vain 2 potilaasta 51:stä selvisi hyvässä neurologisessa kunnossa. Suurimmalla osalla näistä potilaista oli pitkiä matalavirtausjaksoja ennen ECMO:n käyttöönottoa. Negatiivinen korrelaatio elvytyksen keston ennen ECMO:ta ja eloonjäämisen välillä selittää tämän huonon ennustetuloksen. Lisäksi mekaanisella hieronnalla pidennettyä elvytystyötä rasittaa oma sairastuvuus, kuten Agostinucci et al. korosti. Tämän kielteisen vaikutuksen ennen pääsyä ECMO:han panevat merkille myös Chen et ai. sairaalaympäristössä. Ennuste heikkenee nopeasti, kun elvytys jatkuu: yli 40 % eloonjäämisaste, jos elvytys kestää alle 30 minuuttia; 17 %, kun se ylittää 60 minuuttia. Tämä ero eloonjäämisessä sairaalan ja sairaalan ulkopuolisen CA:n välillä havaitaan myös toisessa ranskalaisten tutkimusten sarjassa (Gay, AFAR abstrakti). Sairaalan ulkopuolisen CA:n ennuste on vielä huonompi, kun siihen liittyy pitkittynyt elvytys. Sairastuvuus on myös korkeampi näillä potilailla. Cadarelli et ai. sisällytti meta-analyysiin kaikki vuoteen 2008 mennessä julkaistut tutkimukset ja tapaushistoriat ja osoitti pitkittyneen elvytystoiminnan haitallisen vaikutuksen. Tässä analyysissä ECMO:n käyttöönottonopeus näyttää olevan ennustetekijä, joka on samanlainen kuin potilaiden ikä ja verenkiertotuen kokonaiskesto. Siksi ECMO, joka aloitetaan yli 30 minuutin CPR:n jälkeen, johtaa eloonjäämisen vähenemiseen. Kilbaught et ai. korostaa, että itse asiassa aikatekijä tekee eron sairaalassa olevien ja sairaalan ulkopuolisten CA:iden välillä. Sairaalaa edeltävässä päivystysjärjestelmässä potilaiden erittäin nopea kuljettaminen elvytystoiminnan aikana ECMO:n aloittamiseksi ensiapuun saapuessa on mahdollista. Tällä strategialla he osoittavat, että sairaalassa olevien ja sairaalan ulkopuolisten CA:iden välinen ennusteero eliminoituu, kun ECMO:n toteuttamisaika on vertailukelpoinen. Tämän seurauksena ECMO:ta käytetään yhä aikaisemmin Japanin sairaaloissa, ja parhaillaan julkaistaan ​​tulokset, jotka näyttävät olevan hyvin positiivisia selviytymisen kannalta.

2.1.4 Sairaalaa edeltävän ekstrakorporaalisen kalvohapetuksen (ECMO) käsitteet

Kansainvälisen kirjallisuuden analyysi osoittaa, että ECMO saattaa olla CA-uhrien selviytymistä parantava hallintamenetelmä.

Sairaalan ulkopuolisen äkillisen kuoleman yhteydessä lääketieteellisessä hätäjärjestelmässä ja Ranskan säännösten puitteissa on kuitenkin kaksi rajoittavaa tekijää:

• 30 minuutin elvytysvelvollisuus ennen kuin kategorisesti ilmoitetaan, että CA on tulenkestävä ja valitaanko toinen hoitovaihtoehto vai ei.
• mahdollisuus päästä ECMO:hon lähimpänä 30 minuutin sydän-keuhkoelvytystä (CPR), joka näyttää olevan tärkeä kynnys ennusteen määrittämisessä.

Esisairaalaa edeltävä ECMO, joka on ehdotetun tutkimuskonseptin perusta, sisältää valtimo-laskimokanyloinnin ja kehonulkoisen järjestelmän (pumppu, oksygenaattori) toteuttamisen ei-terveydenhuollossa. Siksi se eroaa potilaiden sairaalassa tapahtuvasta kuljetuksesta ECMO:ssa, koska edelliset vaiheet tapahtuvat sairaalassa. ECMO:n käyttöönotto sairaalatutkimuksissa voi olla nopeaa, japanilaisessa tutkimussarjassa ja kokemuksemme mukaan noin 20 minuuttia. Sairaalan ulkopuolisten tulenkestäviä CA:ita koskeva ECMO on ollut muutamien kliinisten tapausten kohteena lapsilla ja urheilutapahtumissa. Sen toteutettavuus ambulanssipalvelun esisairaalatiimien toimesta vahvistettiin viimeisimmissä tutkimuksissamme.

Myös eloonjäämisen parantuminen varhaisella ECMO:lla, lähes 30 minuutin elvytysjaksolla, tulisi myös osoittaa. Se perustuu vain erittäin nopean kuljetuksen tulosten ekstrapolointiin ja lähes ilman äkillisen kuoleman uhrien erityistä elvytystoimia lähellä ECMO-sairaalaa.

Tämän käsitteen vahvistaminen on siksi erityisen tärkeää ja itse asiassa:

• se tarjoaisi mahdollisuuden uuteen hoitoon potilaille, joiden eloonjäämismahdollisuudet ovat erittäin pienet, koska sairaalan ECMO:lle pääsy edellyttää pitkittynyttä elvytysaikaa. Se on olennainen vaihe ennen satunnaistetun monikeskustutkimuksen suorittamista, jotta voidaan osoittaa hyödyllinen vaikutus eloonjäämiseen.
• se antaisi mahdollisuuden korostaa ranskalaisten ryhmien asianmukaisuutta tällä alalla, erityisesti verrattuna Euroopan maihin (Saksa, Espanja jne.), joissa on jo lääketieteellistä esisairaalaa edeltävä hätäjärjestelmä tai jotka ovat tällä hetkellä käytössä kehittää sitä, kuten Japani.
• Lopuksi se saattaa myös johtaa terapeuttisen ECMO:n paikan parempaan määritykseen ja sen seurauksena selventää käyttöaiheita "sydänkuoleman" jälkeen sairaalaa edeltävän äkillisen kuoleman uhreilta.

Lyhyesti sanottuna tämän projektin tavoitteena on arvioida sairaalaa edeltävän ECMO:n etuja potilaiden eloonjäämisen parantamisessa.