En sammenlignende undersøgelse mellem en præ-hospital og en in-hospital Circulatory Support Strategy (ECMO) i refraktær hjertestop (APACAR2) (APACAR2)

1 STATUS FOR SPØRGSMÅLET 2.1 Omstændigheder omkring problemet: 2.1.1 Grænserne for konventionel genoplivning ved hjertestop. Pludselig voksendød, uventet hjertestop (CA), oftest relateret til kardiovaskulære årsager, rammer mere end 40.000 mennesker i Frankrig hvert år.

Prognosen for pludselig død uden for hospitalet er særlig dyster. Kun 5 til 20 % af patienterne overlever uden neurologisk efterfølger. Denne prognose kan delvist forbedres ved en effektiv ledelsesorganisering, der implementerer konceptet "overlevelseskæden". En tidlig alarmering fra vidner fra CA, der udfører de første indgreb, hjerte-lunge-redning (HLR), defibrillering af offentligheden eller personer, der er kvalificerede i førstehjælp, efterfulgt af specialiseret genoplivning af et lægehold (såsom ambulancetjenesten) øger mængden af ​​overlevende. Reduktionen i tiden, der går før de første indgreb (kaldet no-flow-perioden) og varigheden af ​​genoplivning før returnering af spontan cirkulation (ROSC), kaldet lav-flow, anses for at være de primære forudsigende faktorer for overlevelse i CA.

For nylig har bedre viden om post-hjertestop-syndrom også bidraget til en forbedring af prognosen og kvaliteten af ​​overlevelse. Introduktionen af ​​tidlig angioplastik og generaliseringen af ​​terapeutisk hypotermi fuldender nu håndteringen, for hvilken kodningen støt forbedres gennem internationale og nationale anbefalinger, der opdateres hvert 5. år. Men for at vise, hvad den er i stand til, kræver denne konventionelle behandling af CA, at spontan hjerteaktivitet genetableres så hurtigt som muligt. Derfor skal der opnås retur af spontan cirkulation (ROSC) i felten ved pludselige dødsfald uden for hospitalet.

I fravær af ROSC efter 30 minutters korrekt administreret genoplivning anses CA for at være refraktær, og behandlingsmulighederne er begrænsede. For nylig blev det vist, at chancerne for at overleve er ikke-eksisterende efter 16 minutters genoplivning. I de fleste tilfælde afbrydes genoplivning, og patienten erklæres død på stedet. Den lovgivningsmæssige inddragelse af en læge på ambulancetjenestehold afhjælper vanskeligheden ved denne beslutning. Det er ofte nemt at lave og er medicinsk indiskutabelt, når det er indlysende, at de prognostiske faktorer er meget ugunstige (især en forlænget no-flow periode) og/eller tilstandene (høj alder, alvorlig kronisk sygdom, osv...) er ikke foreneligt med længerevarende genoplivning. Denne beslutning er meget vanskeligere, når de prognostiske faktorer er gunstige, og langvarig genoplivning effektivt giver spontan cirkulation (tegn på, at patienten vågner under CPR). Under disse omstændigheder kan der i Frankrig og flere andre europæiske lande træffes beslutning om at fortsætte ekstrakorporal membraniltning (ECMO) og transportere det refraktære CA-offer. Det blev muliggjort af udviklingen af ​​mekaniske eksterne hjertemassageapparater som Autopulse ® og Lucas®, som muliggør forlænget hjertekompression under transport af nødtjenesten. Denne fortsættelse af genoplivning kan dog kun overvejes, hvis den muliggør en anden efterfølgende behandling for patienten. To muligheder er mulige. Patienten kan erklæres død og blive en potentiel organdonor inden for rammerne af en organhøstprocedure hos en patient efter "hjertedød". Denne høst, som er meget organiseret i henhold til reglerne, kan kun foretages på visse hospitaler, der er godkendt af det franske biomedicinske agentur.

Eller genoplivning kan forlænges ved brug af ekstrakorporal kredsløbsstøtte.

2.1.2. Udviklingen af ​​ekstrakorporal cirkulationsstøtte og hjertestop

Kredsløbsstøtte er en teknik, der har været almindeligt anvendt i mange år nu perioperativt inden for hjertekirurgi. En af dens enkleste former, ekstrakorporal membraniltning (ECMO), bliver brugt mere og oftere uden for dette område, især i pædiatrien og i plejen af ​​akut respiratorisk distresssyndrom (ARDS) eller refraktært shock hos voksne. Denne teknik er især blevet bredt introduceret i generel intensivbehandling i behandlingen af ​​ondartede influenzaer, der påvirker unge forsøgspersoner (H1N1-virus). Parallelt med denne udvidelse af indikationerne for ECMO var den tekniske udvikling af udstyr en væsentlig faktor. ECMO-enheder, som er særligt nemme at bruge, miniaturiserede og energiautonome, er tilgængelige. De gør det muligt at bruge ECMO under interhospital transport med ambulance eller helikopter. I Frankrig har flere undervisningshospitaler derfor udviklet mobile teams kaldet mobile circulatory support unit (UMAC), der muliggør implementering af ECMO på intensivafdelinger, hvor der ikke var nogen, og transport af patienter på kredsløbs- og respirationsstøtte til et referencecenter.

2.1.3. Implementeringen af ​​ekstrakorporal membraniltning (ECMO) i hjertestop (CA)

Det blev hurtigt klart, at muligheden for at have kunstig kredsløbsaktivitet, der muliggør effektiv perfusion af iltet blod, var vigtig for CA-ofre, hvis hjerte var holdt op med at slå. Den første forskning, der primært blev udført under refraktære CA'er, der fandt sted på hospitalet, viste den uventede mulighed for overlevelse hos patienter, som uden denne mulighed ville være døde, og for hvem genoplivning ville være blevet stoppet. I 2003 i Taiwan, Chen et al. bemærkede en overlevelsesrate på næsten 30% i en række CA'er, der opstod i hospitalsmiljøet. I Caen, Frankrig, blev det samme fænomen bemærket: overlevelsen af ​​8 ud af 40 patienter, som havde gavn af ECMO efter refraktær CA. Denne teknik viste sig at være meget tilpasset, når årsagen til CA var potentielt reversibel. Mégarbane et al. bemærkede overlevelsen af ​​3 ud af 12 ofre for CA efter akut forgiftning med kardiotoksiske lægemidler.

I internationale anbefalinger anbefales kredsløbsstøtte stadig kun i pædiatrien. Imidlertid førte disse indiskutable succeser hos voksne til et forsøg på at rationalisere brugen af ​​terapeutisk ECMO i Frankrig. De indikationer, der anses for at være mulige, omfatter eksistensen af ​​hypotermi, forgiftning, tegn på liv under hjerte-lungeredning (CPR) og CPR (low-flow) på mindre end 100 minutter.

Udviklingen af ​​ECMO-programmer til behandling af refraktær CA viste en forskel i prognose mellem CA'er på hospitalet og uden for hospitalet. CA'er på hospitalet drager hurtigt fordel af implementeringen af ​​ECMO. CA-ofre uden for hospitalet har sen adgang til denne mulighed for genoplivning. Faktisk kræver de genoplivning i mindst 30 minutter i marken for at blive betragtet som ildfaste, efterfulgt af transport under mekanisk massage indtil ankomst til et center med ECMO. Le Guen et al. bemærkede, at i en række patienter, der var ofre for pludselig død i Paris uden for hospitalet, overlevede kun 2 ud af 51 patienter i god neurologisk tilstand. De fleste af disse patienter havde forlængede lavflow-perioder før implementeringen af ​​ECMO. En negativ sammenhæng mellem varigheden af ​​genoplivning før ECMO og overlevelse forklarer dette dårlige prognostiske resultat. Derudover er genoplivning forlænget ved mekanisk massage belastet af sin egen sygelighed som Agostinucci et al. understregede. Denne negative indflydelse før adgang til ECMO bemærkes også af Chen et al. i hospitalsmiljøet. Prognosen falder hurtigt, når genoplivning er forlænget: mere end 40 % overlevelse, hvis genoplivning varer mindre end 30 minutter; 17 %, når den overstiger 60 minutter. Denne forskel i overlevelse mellem CA på hospitalet og uden for hospitalet er også bemærket i en anden serie af franske undersøgelser (Gay, AFAR abstract). Prognosen for CA uden for hospitalet er endnu værre, når den er ledsaget af langvarig CPR. Sygeligheden er også højere blandt disse patienter. Cadarelli et al. inkluderede al forskning og case-historier offentliggjort frem til 2008 i en meta-analyse og påviste den skadelige effekt af forlænget HLR. I denne analyse synes den hastighed, hvormed ECMO implementeres, at være en prognostisk faktor svarende til patienternes alder og den samlede varighed af kredsløbsstøtte. Derfor resulterer ECMO, der startes efter mere end 30 minutters HLR, i et fald i overlevelsen. Kilbaught et al. understrege, at det faktisk er tidsfaktoren, der gør forskellen mellem ind- og udehospitale CA'er. I deres præhospitale akutsystem er meget hurtig transport af patienter under HLR mulig for at starte ECMO ved ankomst til akuttjenesten. Med denne strategi demonstrerer de, at forskellen i prognose mellem CA'er på hospitalet og uden for hospitalet er elimineret, når tidspunktet for implementering af ECMO er sammenligneligt. Som følge heraf bruges ECMO tidligere og tidligere på hospitaler i Japan med resultater, der i øjeblikket offentliggøres, som ser ud til at være meget positive for overlevelse.

2.1.4 Begreberne præhospital ekstrakorporal membraniltning (ECMO)

Analysen af ​​den internationale litteratur viser, at ECMO kan være en ledelsesmetode, der forbedrer overlevelsen for CA-ofre.

Men i forbindelse med pludselig død uden for hospitalet i et medicinskiseret akutsystem og inden for rammerne af franske regler er der to begrænsende faktorer:

• forpligtelsen til genoplivning i 30 minutter, før man kategorisk meddeler, at CA er refraktær, og hvorvidt man skal vælge en anden behandlingsmulighed.
• muligheden for at få adgang til ECMO inden for det nærmeste tidsrum til de 30 minutter af hjerte-lungeredning (CPR), hvilket ser ud til at være en vigtig tærskel for at bestemme prognosen.

Præhospital ECMO, som er grundlaget for det forskningskoncept, der foreslås, omfatter arterio-venøs kanylering og implementering af det ekstrakorporale system (pumpe, oxygenator) i et ikke-sundhedsmæssigt miljø. Det er derfor forskelligt fra hospitalstransport af patienter på ECMO, da de foregående trin finder sted på et hospital. Implementeringen af ​​ECMO i hospitalsstudier kan være hurtig, cirka 20 minutter i den japanske undersøgelsesserie og ifølge vores erfaring. ECMO for refraktære CA'er uden for hospitalet var genstand for nogle få kliniske tilfælde, hos børn og i sportsbegivenheder. Dets gennemførlighed af ambulancetjenestens præhospitale teams blev bekræftet i vores seneste undersøgelser.

Forbedringen i overlevelse med tidlig ECMO, tæt på en 30-minutters periode med HLR, bør også påvises. Det er kun baseret på ekstrapolering af resultaterne af meget hurtig transport og næsten uden specialiseret genoplivning af ofre for pludselig død tæt på et hospital med ECMO.

Bekræftelse af dette koncept er derfor af særlig betydning og faktisk:

• det ville give udsigt til en ny behandlingsmulighed for patienter, hvis chancer for at overleve er ekstremt små, fordi forlænget CPR er påkrævet for at have adgang til en hospitals-ECMO. Det er et væsentligt trin, før man udfører en randomiseret multicenterundersøgelse for at påvise den gavnlige effekt på overlevelse.
• det ville gøre det muligt at understrege relevansen af ​​de franske holds tilgang på dette område, især i sammenligning med europæiske lande (Tyskland, Spanien, osv...), som allerede har et medicinsk præhospitalt nødsystem, eller som pt. udvikle det, ligesom Japan.
• endelig kan det også resultere i en bedre bestemmelse af stedet for terapeutisk ECMO og som et resultat afklare indikationerne for organhøst efter "hjertedød" hos ofre for pludselig død før hospitalet.

Kort fortalt er formålet med dette projekt at evaluere fordelen ved præhospital ECMO til at forbedre patientoverlevelsen.