En sammenlignende studie mellom en pre-hospital og en in-hospital sirkulasjonsstøttestrategi (ECMO) i refraktær hjertestans (APACAR2) (APACAR2)

1 STATUS PÅ SPØRSMÅLET 2.1 Omstendigheter rundt problemet: 2.1.1 Grensene for konvensjonell gjenopplivning ved hjertestans. Plutselig voksendød, uventet hjertestans (CA), oftest relatert til kardiovaskulære årsaker, rammer mer enn 40 000 mennesker i Frankrike hvert år.

Prognosen for plutselig død utenfor sykehus er spesielt dyster. Bare 5 til 20 % av pasientene overlever uten nevrologisk oppfølger. Denne prognosen kan delvis forbedres ved en effektiv organisering av ledelsen som implementerer konseptet "overlevelseskjeden". Et tidlig varsel fra vitner fra CA, utføre de første intervensjonene, hjerte-lunge-redning (HLR), defibrillering av publikum eller personer som er kvalifisert i førstehjelp, etterfulgt av spesialisert gjenoppliving av et medisinsk team (som ambulansetjenesten) øker antall overlevende. Reduksjonen i tiden som går før de første intervensjonene (kalt no-flow-perioden) og varigheten av gjenoppliving før retur av spontan sirkulasjon (ROSC) kalt lav-flow, anses å være de primære prediktive faktorene for overlevelse ved CA.

For nylig bidro også bedre kunnskap om post-hjertestanssyndrom til en forbedring av prognosen og kvaliteten på overlevelse. Introduksjonen av tidlig angioplastikk og generaliseringen av terapeutisk hypotermi fullfører nå håndteringen av hvor kodingen stadig forbedres gjennom internasjonale og nasjonale anbefalinger som oppdateres hvert 5. år. Men for å vise hva den er i stand til, krever denne konvensjonelle behandlingen av CA at spontan hjerteaktivitet gjenopprettes så raskt som mulig. Derfor må det oppnås retur av spontan sirkulasjon (ROSC) i felten ved plutselige dødsfall utenfor sykehus.

Klassisk, i fravær av ROSC etter 30 minutter med korrekt administrert gjenopplivning, anses CA å være refraktær og behandlingsmulighetene er begrenset. For nylig ble det vist at sjansene for å overleve er ikke-eksisterende etter 16 minutters gjenoppliving. I de fleste tilfeller avbrytes gjenoppliving og pasienten erklæres død på stedet. Den forskriftsmessige inkluderingen av en lege i ambulansetjenesteteam avlaster vanskeligheten med denne avgjørelsen. Det er ofte enkelt å lage og er medisinsk udiskutabelt når det er åpenbart at de prognostiske faktorene er svært ugunstige (spesielt en forlenget ikke-strømningsperiode) og/eller tilstandene (høy alder, alvorlig kronisk sykdom, etc...) er ikke forenlig med langvarig gjenopplivning. Denne beslutningen er mye vanskeligere når de prognostiske faktorene er gunstige og langvarig gjenopplivning effektivt gir spontan sirkulasjon (tegn på at pasienten våkner under HLR). Under disse omstendighetene, i Frankrike og flere andre europeiske land, kan beslutningen tas om å fortsette ekstrakorporeal membranoksygenering (ECMO) og transportere det refraktære CA-offeret. Det ble muliggjort av utviklingen av mekaniske eksterne hjertemassasjeapparater som Autopulse ® og Lucas® som muliggjør forlenget hjertekompresjon under transport av nødetaten. Denne fortsettelsen av gjenoppliving kan imidlertid kun vurderes dersom den muliggjør en annen etterfølgende behandling for pasienten. To alternativer er mulig. Pasienten kan erklæres død og bli en potensiell organdonor innenfor rammen av en organhøstingsprosedyre hos en pasient etter «hjertedød». Denne høstingen, som er svært organisert i henhold til regelverket, kan bare gjøres på enkelte sykehus som er autorisert av det franske biomedisinbyrået.

Eller gjenoppliving kan forlenges ved bruk av ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte.

2.1.2. Fremdriften av ekstrakorporal sirkulasjonsstøtte og hjertestans

Sirkulasjonsstøtte er en teknikk som har vært i vanlig bruk i mange år nå perioperativt ved hjertekirurgi. En av dens enkleste former, ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) brukes stadig oftere utenfor dette feltet, spesielt i pediatri og i omsorgen for akutt respiratorisk distresssyndrom (ARDS) eller refraktært sjokk hos voksne. Denne teknikken har særlig blitt mye introdusert i generell intensivbehandling i behandlingen av ondartede influensaer som påvirker unge forsøkspersoner (H1N1-virus). Parallelt med denne utvidelsen av indikasjonene for ECMO, var den tekniske utviklingen av utstyr en viktig faktor. ECMO-enheter, som er spesielt enkle å bruke, miniatyriserte og energiautonome, er tilgjengelige. De gjør det mulig å bruke ECMO under intersykehustransport med ambulanse eller helikopter. I Frankrike har flere undervisningssykehus derfor utviklet mobile team kalt mobil sirkulasjonsstøtteenhet (UMAC) som muliggjør implementering av ECMO på intensivavdelinger der det ikke fantes, og transport av pasienter på sirkulasjons- og respirasjonsstøtte til et referansesenter.

2.1.3. Implementeringen av ekstrakorporal membranoksygenering (ECMO) i hjertestans (CA)

Det ble raskt klart at muligheten for å ha kunstig sirkulasjonsaktivitet som muliggjør effektiv perfusjon med oksygenrikt blod var viktig for CA-ofre hvis hjerte hadde sluttet å slå. Den første forskningen, hovedsakelig utført under refraktære CA-er som skjedde på sykehus, viste den uventede muligheten for overlevelse hos pasienter som uten dette alternativet ville være døde, og for hvem gjenopplivning ville blitt stoppet. I 2003 i Taiwan, Chen et al. bemerket en overlevelsesrate på nesten 30 % i en serie CA-er som oppsto i sykehusinnstillingen. I Caen, Frankrike, ble det samme fenomenet notert: overlevelsen til 8 av 40 pasienter som hadde nytte av ECMO etter refraktær CA. Denne teknikken viste seg å være svært tilpasset når årsaken til CA var potensielt reversibel. Mégarbane et al. bemerket overlevelsen til 3 av 12 ofre for CA etter akutt forgiftning med kardiotoksiske legemidler.

I internasjonale anbefalinger anbefales fortsatt sirkulasjonsstøtte kun innen pediatri. Imidlertid førte disse udiskutable suksessene hos voksne til et forsøk på å rasjonalisere bruken av terapeutisk ECMO i Frankrike. Indikasjonene som vurderes som mulig inkluderer eksistensen av hypotermi, forgiftning, livstegn under hjerte-lungeredning (HLR) og HLR (low-flow) på mindre enn 100 minutter.

Utviklingen av ECMO-programmer for behandling av refraktær CA viste en forskjell i prognose mellom CA-er på sykehus og utenfor sykehus. CA-er på sykehus drar raskt nytte av implementeringen av ECMO. CA-ofre utenfor sykehus har sen tilgang til denne muligheten for gjenopplivning. Faktisk krever de gjenopplivning i minst 30 minutter i felt for å bli vurdert som ildfaste, etterfulgt av transport under mekanisk massasje frem til ankomst til et senter med ECMO. Le Guen et al. bemerket at i en serie pasienter som var ofre for plutselig død i Paris i settinger utenfor sykehus, overlevde bare 2 av 51 pasienter i god nevrologisk tilstand. De fleste av disse pasientene hadde forlengede lavstrømsperioder før implementeringen av ECMO. En negativ korrelasjon mellom varigheten av gjenoppliving før ECMO og overlevelse forklarer dette dårlige prognostiske resultatet. I tillegg er gjenoppliving forlenget ved mekanisk massasje belastet av sin egen sykelighet som Agostinucci et al. understreket. Denne negative påvirkningen før tilgang til ECMO er også bemerket av Chen et al. i sykehusmiljøet. Prognosen avtar raskt når gjenoppliving er forlenget: mer enn 40 % overlevelse hvis gjenoppliving varer mindre enn 30 minutter; 17 % når den overskrider 60 minutter. Denne forskjellen i overlevelse mellom CA på sykehus og utenfor sykehus er også notert i en annen serie franske studier (Gay, AFAR-abstrakt). Prognosen for CA utenom sykehus er enda verre når den er ledsaget av langvarig HLR. Sykeligheten er også høyere blant disse pasientene. Cadarelli et al. inkluderte all forskning og kasuistikker publisert frem til 2008 i en metaanalyse og demonstrerte den skadelige effekten av forlenget HLR. I denne analysen ser hastigheten som ECMO implementeres med, ut til å være en prognostisk faktor som ligner pasientens alder og den totale varigheten av sirkulasjonsstøtten. Derfor resulterer ECMO som startes etter mer enn 30 minutter med HLR i en reduksjon i overlevelse. Kilbaught et al. understreke at det faktisk er tidsfaktoren som utgjør forskjellen mellom CA-er på sykehus og utenom sykehus. I deres prehospitale akuttsystem er svært rask transport av pasienter under HLR mulig for å starte ECMO ved ankomst i legevakten. Med denne strategien demonstrerer de at forskjellen i prognose mellom CA-er innen sykehus og utenfor sykehus elimineres når tiden for implementering av ECMO er sammenlignbar. Som et resultat blir ECMO brukt tidligere og tidligere på sykehus i Japan, med resultater som for tiden publiseres som ser ut til å være svært positive for overlevelse.

2.1.4 Konseptene for prehospital ekstrakorporeal membranoksygenering (ECMO)

Analysen av internasjonal litteratur viser at ECMO kan være en styringsmetode som forbedrer overlevelsen til CA-ofre.

Men i sammenheng med plutselig død utenfor sykehus i et medisinsk beredskapssystem og innenfor rammen av fransk regelverk, er det to begrensende faktorer:

• plikten til gjenoppliving i 30 minutter før man kategorisk kunngjør at CA er refraktær og om man skal velge et annet behandlingsalternativ eller ikke.
• muligheten til å ha tilgang til ECMO innen den nærmeste tidsperioden til de 30 minuttene med hjerte-lungeredning (HLR), som ser ut til å være en viktig terskel for å bestemme prognosen.

Prehospital ECMO, som er grunnlaget for forskningskonseptet som foreslås, inkluderer arterio-venøs kanylering og implementering av det ekstrakorporale systemet (pumpe, oksygenator) i en ikke-helsetjeneste. Det er derfor forskjellig fra sykehustransport av pasienter på ECMO siden de foregående trinnene foregår på et sykehus. Implementeringen av ECMO i sykehusstudier kan være rask, omtrent 20 minutter i den japanske studieserien og i henhold til vår erfaring. ECMO for refraktære CA-er utenfor sykehus var gjenstand for noen få kliniske tilfeller, hos barn og i sportsbegivenheter. Gjennomførbarheten av ambulansetjenestens prehospitale team ble bekreftet i våre siste studier.

Forbedringen i overlevelse med tidlig ECMO, nær en 30-minutters periode med HLR bør også demonstreres. Den er kun basert på ekstrapolering av resultatene av svært rask transport og nesten uten spesialisert gjenoppliving av ofre for plutselig død nær et sykehus med ECMO.

Bekreftelse av dette konseptet er derfor av spesiell betydning og faktisk:

• det ville gi utsikter til en ny behandlingsmulighet for pasienter hvis sjanser for å overleve er ekstremt små, fordi langvarig HLR kreves for å ha tilgang til en sykehus-ECMO. Det er et viktig skritt før man gjennomfører en randomisert multisenterstudie for å demonstrere den gunstige effekten på overlevelse.
• det ville gjøre det mulig å understreke relevansen av de franske teamenes tilnærming på dette feltet, spesielt sammenlignet med europeiske land (Tyskland, Spania, etc...) som allerede har et medisinsk prehospitalt akuttsystem, eller som for tiden er utvikle den, som Japan.
• til slutt kan det også resultere i en bedre bestemmelse av stedet for terapeutisk ECMO og som et resultat klargjøre indikasjonene for organhøsting etter "hjertedød" hos ofre for plutselig død før sykehus.

Kort fortalt er målet med dette prosjektet å evaluere fordelene ved prehospital ECMO for å forbedre pasientoverlevelsen.