Um estudo comparativo entre uma estratégia de suporte circulatório (ECMO) pré-hospitalar e intra-hospitalar na parada cardíaca refratária (APACAR2) (APACAR2)

1 ESTADO DA QUESTÃO 2.1 Circunstâncias que envolvem o problema: 2.1.1 Os limites da ressuscitação convencional em paradas cardíacas. A morte súbita de adultos, parada cardíaca inesperada (PC) mais frequentemente relacionada a causas cardiovasculares, afeta mais de 40.000 pessoas na França todos os anos.

O prognóstico da morte súbita fora do hospital é particularmente sombrio. Apenas 5 a 20% dos pacientes sobrevivem sem sequelas neurológicas. Esse prognóstico pode ser parcialmente melhorado por uma organização eficiente da gestão que implemente o conceito de "cadeia de sobrevivência". Um alerta precoce por testemunhas da PCR, realização das primeiras intervenções, ressuscitação cardiopulmonar (RCP), desfibrilação pelo público ou pessoas qualificadas em primeiros socorros, seguida de ressuscitação especializada por uma equipe médica (como o serviço de ambulância) aumenta o quantidade de sobreviventes. A redução do tempo decorrido antes das primeiras intervenções (denominado período de no-flow) e a duração da reanimação antes do retorno da circulação espontânea (ROSC) denominada de baixo fluxo, são considerados os principais fatores preditivos de sobrevida na PCR.

Recentemente, o melhor conhecimento da síndrome pós-parada cardíaca também contribuiu para a melhora do prognóstico e da qualidade de sobrevida. A introdução da angioplastia precoce e a generalização da hipotermia terapêutica agora completam o tratamento cuja codificação está melhorando constantemente por meio de recomendações internacionais e nacionais atualizadas a cada 5 anos. No entanto, para mostrar do que é capaz, esse manejo convencional da PCR exige que a atividade cardíaca espontânea seja restabelecida o mais rápido possível. Portanto, o retorno da circulação espontânea (ROSC) deve ser obtido a campo nas mortes súbitas extra-hospitalares.

Classicamente, na ausência de ROSC após 30 minutos de ressuscitação corretamente administrada, a AC é considerada refratária e as opções de tratamento são limitadas. Recentemente, foi demonstrado que as chances de sobrevivência são inexistentes após 16 minutos de ressuscitação. Na maioria dos casos, a ressuscitação é interrompida e o paciente é declarado morto no local. A inclusão normativa do médico nas equipes de atendimento ambulatorial ameniza a dificuldade dessa decisão. Muitas vezes é simples de fazer e é indiscutível do ponto de vista médico quando é óbvio que os fatores prognósticos são muito desfavoráveis ​​(nomeadamente, um período prolongado de ausência de fluxo) e/ou as condições (idade avançada, doença crónica grave, etc...) não compatível com ressuscitação prolongada. Essa decisão é muito mais difícil quando os fatores prognósticos são favoráveis ​​e a ressuscitação prolongada proporciona eficientemente a circulação espontânea (sinais de despertar do paciente durante a RCP). Nessas circunstâncias, na França e em vários outros países europeus, pode-se tomar a decisão de continuar a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) e transportar a vítima de PCR refratária. Isso foi possível graças ao desenvolvimento de aparelhos mecânicos de massagem cardíaca externa, como Autopulse ® e Lucas®, que permitem compressão cardíaca prolongada durante o transporte pelo serviço de emergência. No entanto, essa continuação da ressuscitação só pode ser considerada se permitir outro tratamento subsequente para o paciente. Duas opções são possíveis. O paciente pode ser declarado morto e tornar-se um potencial doador de órgãos no âmbito de um procedimento de extração de órgãos em um paciente após "morte cardíaca". Essa coleta, altamente organizada de acordo com os regulamentos, só pode ser feita em alguns hospitais autorizados pela Agência Francesa de Biomedicina.

Ou, a ressuscitação pode ser prolongada pelo uso de suporte circulatório extracorpóreo.

2.1.2. A evolução do suporte circulatório extracorpóreo e a parada cardíaca

O suporte circulatório é uma técnica de uso comum há muitos anos no perioperatório de cirurgia cardíaca. Uma de suas formas mais simples, a oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) está sendo usada cada vez mais fora desse campo, principalmente em pediatria e no tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) ou choque refratário em adultos. Esta técnica foi amplamente introduzida em cuidados intensivos gerais no tratamento de gripes malignas que afetam indivíduos jovens (vírus H1N1). Paralelamente a essa ampliação das indicações de ECMO, o desenvolvimento técnico dos equipamentos foi fator preponderante. Dispositivos ECMO, que são particularmente fáceis de usar, miniaturizados e autônomos de energia, estão disponíveis. Possibilitam o uso da ECMO durante o transporte inter-hospitalar em ambulância ou helicóptero. Na França, vários hospitais de ensino desenvolveram, portanto, equipes móveis denominadas unidade móvel de suporte circulatório (UMAC) que possibilitam a implementação da ECMO em unidades de terapia intensiva onde não havia, e o transporte de pacientes em suporte circulatório e respiratório para um centro de referência.

2.1.3. A implementação da oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) na Parada Cardíaca (PC)

Rapidamente ficou evidente que a possibilidade de ter atividade circulatória artificial que permitisse perfusão eficiente por sangue oxigenado era importante para vítimas de PCR cujo coração havia parado de bater. A primeira pesquisa, realizada principalmente durante PCRs refratárias ocorridas em ambiente hospitalar, demonstrou a possibilidade inesperada de sobrevida em pacientes que, sem essa opção, estariam em óbito e para os quais a reanimação teria sido interrompida. Em 2003, em Taiwan, Chen et al. observaram taxa de sobrevida de quase 30% em uma série de ACs ocorridas em ambiente hospitalar. Em Caen, na França, observou-se o mesmo fenômeno: a sobrevida de 8 de 40 pacientes que se beneficiaram da ECMO após PCR refratária. Esta técnica mostrou-se altamente adaptada quando a causa da AC era potencialmente reversível. Mégarbane et al. observaram a sobrevivência de 3 em 12 vítimas de PCR após intoxicação aguda com drogas cardiotóxicas.

Nas recomendações internacionais, o suporte circulatório ainda é recomendado apenas em pediatria. No entanto, esses sucessos indiscutíveis em adultos levaram a uma tentativa de racionalizar o uso da ECMO terapêutica na França. As indicações consideradas possíveis incluem a existência de hipotermia, intoxicação, sinais de vida durante a Ressuscitação Cardio-Pulmonar (RCP) e RCP (baixo fluxo) inferior a 100 minutos.

O desenvolvimento de programas de ECMO para o tratamento de AC refratária demonstrou uma diferença no prognóstico entre AC intra-hospitalares e extra-hospitalares. ACs intra-hospitalares se beneficiam rapidamente da implementação da ECMO. As vítimas de PCR extra-hospitalares têm acesso tardio a essa possibilidade de reanimação. Na verdade, eles requerem ressuscitação de pelo menos 30 minutos no campo para serem considerados refratários, seguidos de transporte sob massagem mecânica até a chegada a um centro com ECMO. Le Guen et ai. observaram que em uma série de pacientes vítimas de morte súbita em Paris fora do ambiente hospitalar, apenas 2 de 51 pacientes sobreviveram em boas condições neurológicas. A maioria desses pacientes apresentou períodos prolongados de baixo fluxo antes da implementação da ECMO. Uma correlação negativa entre a duração da ressuscitação antes da ECMO e a sobrevida explica esse mau prognóstico. Além disso, a ressuscitação prolongada por massagem mecânica é sobrecarregada por sua própria morbidade, como Agostinucci et al. enfatizou. Essa influência negativa antes do acesso à ECMO também é apontada por Chen et al. no ambiente hospitalar. O prognóstico diminui rapidamente quando a ressuscitação é prolongada: mais de 40% de sobrevida se a ressuscitação durar menos de 30 minutos; 17% quando ultrapassa 60 minutos. Essa diferença na sobrevida entre PCR intra-hospitalar e extra-hospitalar também é observada em outra série de estudos franceses (Gay, resumo AFAR). O prognóstico da PCR extra-hospitalar é ainda pior quando acompanhada de RCP prolongada. A morbidade também é maior entre esses pacientes. Cadarelli et ai. incluiu todas as pesquisas e histórias de casos publicadas até 2008 em uma meta-análise e demonstrou o efeito prejudicial da RCP prolongada. Nesta análise, a velocidade com que a ECMO é implantada parece ser um fator prognóstico semelhante à idade dos pacientes e ao tempo total de suporte circulatório. Portanto, a ECMO iniciada após mais de 30 minutos de RCP resulta em diminuição da sobrevida. Kilbaught e outros. destacam que, na verdade, é o fator tempo que faz a diferença entre AC intra-hospitalar e extra-hospitalar. Em seu sistema de emergência pré-hospitalar, é possível o transporte muito rápido de pacientes durante a RCP para iniciar a ECMO na chegada ao serviço de emergência. Com essa estratégia, eles demonstram que a diferença de prognóstico entre PCR intra e extra-hospitalar é eliminada quando o tempo de implementação da ECMO é comparável. Como resultado, a ECMO é usada cada vez mais cedo em hospitais no Japão, com resultados atualmente publicados que parecem ser muito positivos para a sobrevivência.

2.1.4 Os conceitos de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pré-hospitalar

A análise da literatura internacional mostra que a ECMO pode ser um método de manejo que melhora a sobrevida das vítimas de PCR.

No entanto, no contexto da morte súbita extra-hospitalar em um sistema de emergência medicalizado e no quadro dos regulamentos franceses, existem dois fatores limitantes:

• a obrigação de ressuscitação por 30 minutos antes de anunciar categoricamente que a PCR é refratária e se deve ou não optar por outra opção de tratamento.
• a possibilidade de acesso à ECMO no período mais próximo dos 30 minutos de Ressucitação Cardiopulmonar (RCP), o que parece ser um limiar importante na determinação do prognóstico.

A ECMO pré-hospitalar, base do conceito de pesquisa proposto, inclui a canulação arteriovenosa e a implantação do sistema extracorpóreo (bomba, oxigenador) em ambiente não assistencial. É, portanto, diferente do transporte intra-hospitalar de pacientes em ECMO, pois as etapas anteriores ocorrem em um hospital. A implementação da ECMO em estudos hospitalares pode ser rápida, aproximadamente 20 minutos na série de estudos japoneses e de acordo com nossa experiência. A ECMO para AC refratárias extra-hospitalares foi tema de alguns casos clínicos, em crianças e em eventos esportivos . Sua viabilidade pelas equipes pré-hospitalares do serviço de ambulância foi confirmada em nossos últimos estudos.

A melhora da sobrevida com ECMO precoce, próximo a 30 minutos de RCP também deve ser demonstrada. Baseia-se apenas na extrapolação dos resultados do transporte muito rápido e quase sem reanimação especializada de vítimas de morte súbita próximas a um hospital com ECMO.

A confirmação deste conceito é, portanto, de particular importância e de fato:

• isso forneceria a perspectiva de uma nova possibilidade de tratamento para pacientes cujas chances de sobrevivência são extremamente pequenas, porque a RCP prolongada é necessária para ter acesso a uma ECMO hospitalar. É um passo essencial antes de conduzir um estudo randomizado multicêntrico para demonstrar o efeito benéfico na sobrevida.
• permitiria sublinhar a pertinência da abordagem das equipas francesas neste domínio, nomeadamente em comparação com países europeus (Alemanha, Espanha, etc...) que já possuem um sistema de emergência pré-hospitalar medicalizado, ou que estão actualmente desenvolvê-lo, como o Japão.
• por fim, também pode resultar em melhor determinação do local da ECMO terapêutica e, consequentemente, esclarecer as indicações para captação de órgãos após "morte cardíaca" em vítimas de morte súbita pré-hospitalar.

Em resumo, o objetivo deste projeto é avaliar a vantagem da ECMO pré-hospitalar na melhora da sobrevida do paciente.