Badanie porównawcze pomiędzy strategią wspomagania krążenia przedszpitalnego i wewnątrzszpitalnego (ECMO) w opornym na leczenie zatrzymaniu krążenia (APACAR2) (APACAR2)

1 STATUS PYTANIA 2.1 Okoliczności związane z problemem: 2.1.1 Granice konwencjonalnej resuscytacji w zatrzymaniu krążenia. Nagła śmierć osoby dorosłej, nieoczekiwane zatrzymanie krążenia (CA), najczęściej związane z przyczynami sercowo-naczyniowymi, dotyka każdego roku ponad 40 000 osób we Francji.

Rokowanie w przypadku nagłej śmierci pozaszpitalnej jest szczególnie ponure. Tylko 5 do 20% pacjentów przeżywa bez następstw neurologicznych. Prognozę tę można częściowo poprawić dzięki sprawnej organizacji zarządzania, realizującej koncepcję „łańcucha przeżycia”. Wczesne zaalarmowanie przez świadków OZ, przeprowadzenie pierwszej interwencji, resuscytacja krążeniowo-oddechowa (CPR), defibrylacja przez ludność lub osoby wykwalifikowane w udzielaniu pierwszej pomocy, a następnie specjalistyczna reanimacja przez zespół medyczny (np. ilość ocalałych. Skrócenie czasu, jaki upływa do pierwszych interwencji (tzw. okres bez przepływu) oraz czas trwania resuscytacji przed powrotem spontanicznego krążenia (ROSC), zwany niskim przepływem, uważane są za podstawowe czynniki predykcyjne przeżycia w CA.

W ostatnim czasie do poprawy rokowania i jakości przeżycia przyczyniła się również lepsza wiedza na temat zespołu poresuscytacyjnego. Wprowadzenie wczesnej angioplastyki i uogólnienie terapeutycznej hipotermii stanowi teraz kompletne postępowanie, dla którego kodowanie jest stale poprawiane dzięki międzynarodowym i krajowym rekomendacjom, które są aktualizowane co 5 lat. Aby jednak pokazać, do czego jest zdolny, to konwencjonalne leczenie CA wymaga jak najszybszego przywrócenia spontanicznej czynności serca. Dlatego przy nagłych zgonach pozaszpitalnych należy uzyskać powrót spontanicznego krążenia (ROSC) w terenie.

Klasycznie, przy braku ROSC po 30 minutach prawidłowo przeprowadzonej resuscytacji, CA uważa się za oporną na leczenie, a możliwości leczenia są ograniczone. Niedawno wykazano, że szanse przeżycia po 16 minutach reanimacji są zerowe. W większości przypadków reanimacja zostaje przerwana, a pacjent zostaje uznany za zmarłego na miejscu. Regulacyjne włączenie lekarza do zespołów pogotowia ratunkowego łagodzi trudność tej decyzji. Często jest prosty do wykonania i medycznie niepodważalny, gdy oczywiste jest, że czynniki prognostyczne są bardzo niekorzystne (zwłaszcza przedłużony okres braku krwawienia) i/lub warunki (zaawansowany wiek, ciężka choroba przewlekła itp.) niekompatybilne z długotrwałą resuscytacją. Decyzja ta jest znacznie trudniejsza, gdy czynniki rokownicze są sprzyjające, a długotrwała resuscytacja skutecznie zapewnia spontaniczne krążenie (objawy wybudzenia chorego podczas RKO). W tych okolicznościach we Francji i kilku innych krajach europejskich można podjąć decyzję o kontynuacji pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO) i transporcie opornej na leczenie ofiary CA. Stało się to możliwe dzięki opracowaniu urządzeń do mechanicznego zewnętrznego masażu serca, takich jak Autopulse® i Lucas®, które umożliwiają przedłużony ucisk serca podczas transportu przez pogotowie ratunkowe. Kontynuację resuscytacji można jednak rozważyć tylko wtedy, gdy umożliwia ona kolejne leczenie pacjenta. Możliwe są dwie opcje. Pacjent może zostać uznany za zmarłego i stać się potencjalnym dawcą narządów w ramach procedury pobrania narządów od pacjenta po „śmierci sercowej”. To pozyskiwanie, które jest wysoce zorganizowane zgodnie z przepisami, może być przeprowadzane tylko w niektórych szpitalach autoryzowanych przez Francuską Agencję Biomedycyny.

Lub resuscytację można przedłużyć, stosując pozaustrojowe wspomaganie krążenia.

2.1.2. Postępy pozaustrojowego wspomagania krążenia i zatrzymania krążenia

Wspomaganie krążenia jest techniką powszechnie stosowaną od wielu lat w okresie okołooperacyjnym w kardiochirurgii. Jedna z jej najprostszych form, pozaustrojowa oksygenacja membranowa (ECMO), jest coraz częściej stosowana poza tą dziedziną, zwłaszcza w pediatrii i leczeniu zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) lub wstrząsu opornego na leczenie u dorosłych. Technika ta została w szczególności szeroko wprowadzona w ogólnej intensywnej terapii w leczeniu złośliwej grypy, która dotyka młodych pacjentów (wirus H1N1). Równolegle z rozszerzeniem wskazań do ECMO istotnym czynnikiem był rozwój techniczny sprzętu. Dostępne są urządzenia ECMO, które są szczególnie łatwe w użyciu, zminiaturyzowane i autonomiczne energetycznie. Umożliwiają stosowanie ECMO podczas transportu międzyszpitalnego karetką lub helikopterem. We Francji kilka szpitali klinicznych stworzyło zatem mobilne zespoły zwane mobilnymi oddziałami wspomagania krążenia (UMAC), które umożliwiają wdrożenie ECMO na oddziałach intensywnej terapii, gdzie ich nie ma, oraz transport pacjentów ze wspomaganiem krążenia i oddychania do ośrodka referencyjnego.

2.1.3. Wdrożenie pozaustrojowego utlenowania membranowego (ECMO) w zatrzymaniu krążenia (CA)

Szybko stało się jasne, że możliwość sztucznego krążenia, umożliwiającego skuteczną perfuzję krwi natlenionej, była ważna dla ofiar CA, u których serce przestało bić. Pierwsze badania, prowadzone głównie podczas opornych CA, które miały miejsce w warunkach szpitalnych, wykazały nieoczekiwaną możliwość przeżycia pacjentów, którzy bez tej opcji byliby martwi, a resuscytacja zostałaby przerwana. W 2003 roku na Tajwanie Chen i in. odnotowali wskaźnik przeżycia wynoszący prawie 30% w serii CA, które wystąpiły w warunkach szpitalnych. W Caen we Francji odnotowano to samo zjawisko: przeżycie 8 z 40 pacjentów, którzy odnieśli korzyść z ECMO po opornym na leczenie CA. Ta technika okazała się wysoce dostosowana, gdy przyczyna CA była potencjalnie odwracalna. Mégarbane i in. odnotowali przeżycie 3 z 12 ofiar CA po ostrym zatruciu lekami kardiotoksycznymi.

W rekomendacjach międzynarodowych wspomaganie krążenia jest nadal zalecane tylko w pediatrii. Jednak te niepodważalne sukcesy u dorosłych doprowadziły do ​​podjęcia próby racjonalizacji stosowania terapeutycznego ECMO we Francji. Wskazania uważane za możliwe obejmują istnienie hipotermii, zatrucia, oznak życia podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR) i RKO (z niskimi przepływami) trwającej krócej niż 100 minut.

Rozwój programów ECMO do leczenia opornych CA wykazał różnicę w rokowaniu między CA w szpitalu i poza szpitalem. W szpitalach CA szybko odnoszą korzyści z wdrożenia ECMO. Ofiary CA pozaszpitalne mają późny dostęp do tej możliwości resuscytacji. W rzeczywistości wymagają resuscytacji trwającej co najmniej 30 minut w terenie, aby można je było uznać za oporne, a następnie transportu z masażem mechanicznym aż do przybycia do ośrodka z ECMO. Le Guen i in. zauważyli, że w serii pacjentów, którzy byli ofiarami nagłej śmierci w Paryżu w warunkach pozaszpitalnych, tylko 2 z 51 pacjentów przeżyło w dobrym stanie neurologicznym. Większość z tych pacjentów miała wydłużone okresy niskiego przepływu przed wdrożeniem ECMO. Ujemna korelacja między czasem trwania resuscytacji przed wykonaniem ECMO a przeżyciem wyjaśnia ten zły wynik prognostyczny. Ponadto resuscytacja przedłużona masażem mechanicznym jest obciążona własną chorobowością, jak Agostinucci i in. podkreślił. Ten negatywny wpływ przed dostępem do ECMO odnotowali również Chen i in. w warunkach szpitalnych. Rokowanie gwałtownie się pogarsza, gdy resuscytacja jest przedłużana: ponad 40% przeżycia, jeśli resuscytacja trwa krócej niż 30 minut; 17%, gdy przekracza 60 minut. Ta różnica w przeżyciu między CA w szpitalu i poza szpitalem została również odnotowana w innej serii badań francuskich (Gay, abstrakt AFAR). Rokowanie w pozaszpitalnym CA jest jeszcze gorsze, gdy towarzyszy mu długotrwała RKO. Zachorowalność jest również wyższa wśród tych pacjentów. Cadarelli i in. obejmowało wszystkie badania i historie przypadków opublikowane do 2008 roku w metaanalizie i wykazało szkodliwy wpływ przedłużonej RKO. W niniejszej analizie szybkość wdrażania ECMO wydaje się być czynnikiem prognostycznym zbliżonym do wieku pacjentów i całkowitego czasu trwania wspomagania krążenia. Dlatego ECMO rozpoczęte po ponad 30 minutach RKO powoduje zmniejszenie przeżywalności. Kilbaught i in. podkreślają, że w rzeczywistości to czynnik czasu decyduje o różnicy między CA w szpitalu i poza szpitalem. W ich przedszpitalnym systemie ratunkowym możliwy jest bardzo szybki transport pacjentów w trakcie resuscytacji w celu uruchomienia ECMO po przybyciu do pogotowia ratunkowego. Dzięki tej strategii wykazują, że różnica w rokowaniu między CA w szpitalu i poza szpitalem jest eliminowana, gdy czas wdrożenia ECMO jest porównywalny. W rezultacie ECMO jest coraz częściej stosowane w szpitalach w Japonii, a obecnie publikowane są wyniki, które wydają się bardzo pozytywne dla przeżycia.

2.1.4 Koncepcje przedszpitalnej pozaustrojowej oksygenacji membranowej (ECMO)

Analiza piśmiennictwa światowego wskazuje, że ECMO może być metodą postępowania poprawiającą przeżywalność ofiar CA.

Jednak w kontekście nagłego zgonu pozaszpitalnego w zmedykalizowanym systemie ratunkowym oraz w ramach przepisów francuskich istnieją dwa czynniki ograniczające:

• obowiązek resuscytacji przez 30 minut przed kategorycznym stwierdzeniem, że CA jest oporny i czy wybrać inną opcję leczenia.
• możliwość dostępu do ECMO w czasie najbliższym 30 minutom resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO), co wydaje się być istotnym progiem w ustalaniu rokowania.

Przedszpitalne ECMO, będące podstawą proponowanej koncepcji badawczej, obejmuje kaniulację tętniczo-żylną oraz wdrożenie systemu pozaustrojowego (pompa, oksygenator) w warunkach pozamedycznych. Tym samym różni się on od wewnątrzszpitalnego transportu pacjentów korzystających z ECMO, ponieważ poprzedzające go etapy odbywają się w szpitalu. Wdrożenie ECMO w badaniach szpitalnych może być szybkie, około 20 minut w japońskiej serii badań i zgodnie z naszym doświadczeniem. ECMO dla pozaszpitalnych opornych CA było przedmiotem kilku przypadków klinicznych, u dzieci i podczas wydarzeń sportowych. Jego wykonalność przez zespoły przedszpitalne pogotowia ratunkowego została potwierdzona w naszych ostatnich badaniach.

Należy również wykazać poprawę przeżywalności przy wczesnym ECMO, zbliżonym do 30-minutowego okresu RKO. Opiera się jedynie na ekstrapolacji wyników bardzo szybkiego transportu i prawie bez specjalistycznej resuscytacji ofiar nagłej śmierci w pobliżu szpitala z ECMO.

Potwierdzenie tej koncepcji ma zatem szczególne znaczenie i faktycznie:

• stworzyłoby to perspektywę nowej możliwości leczenia pacjentów, których szanse na przeżycie są bardzo nikłe, ponieważ dostęp do szpitalnego ECMO wymaga przedłużonej resuscytacji krążeniowo-oddechowej. Jest to niezbędny krok przed przeprowadzeniem wieloośrodkowego randomizowanego badania w celu wykazania korzystnego wpływu na przeżycie.
• umożliwiłoby to podkreślenie zasadności podejścia zespołów francuskich w tej dziedzinie, zwłaszcza w porównaniu z krajami europejskimi (Niemcy, Hiszpania itd.), rozwijających się, jak Japonia.
• ostatecznie może również skutkować lepszym określeniem miejsca terapeutycznego ECMO iw efekcie doprecyzować wskazania do pobrania narządów po „śmierci sercowej” u ofiar nagłego zgonu przedszpitalnego.

W skrócie, celem tego projektu jest ocena przewagi przedszpitalnego ECMO w poprawie przeżywalności pacjentów.