Srovnávací studie mezi přednemocniční a nemocniční strategií podpory krevního oběhu (ECMO) u refrakterní srdeční zástavy (APACAR2) (APACAR2)

1 STAV OTÁZKY 2.1 Okolnosti problému: 2.1.1 Hranice konvenční resuscitace při srdečních zástavách. Náhlá smrt dospělých, neočekávaná zástava srdce (CA), nejčastěji související s kardiovaskulárními příčinami, postihne ve Francii každý rok více než 40 000 lidí.

Prognóza náhlé smrti mimo nemocnici je zvláště ponurá. Pouze 5 až 20 % pacientů přežije bez neurologického následku. Tuto prognózu lze částečně zlepšit efektivní organizací managementu, která implementuje koncept „řetězce přežití“. Včasná výstraha svědků KS, provedení prvních zásahů, kardiopulmonální resuscitace (KPR), defibrilace veřejností nebo osobami kvalifikovanými v poskytování první pomoci, následovaná specializovanou resuscitací lékařským týmem (např. záchrannou službou) zvyšují množství přeživších. Za primární prediktivní faktory přežití u CA jsou považovány zkrácení doby, která uplyne před prvními intervencemi (tzv. no-flow period) a trvání resuscitace před návratem spontánní cirkulace (ROSC), tzv. low-flow.

Ke zlepšení prognózy a kvality přežití nedávno přispěla i lepší znalost syndromu postkardiální zástavy. Zavedení časné angioplastiky a zobecnění terapeutické hypotermie nyní dokončují léčbu, jejíž kódování se neustále zlepšuje prostřednictvím mezinárodních a národních doporučení, která jsou aktualizována každých 5 let. Aby se však ukázalo, čeho je schopen, vyžaduje tento konvenční management CA, aby byla co nejrychleji obnovena spontánní srdeční aktivita. Proto je u mimonemocničních náhlých úmrtí nutné zajistit návrat spontánní cirkulace (ROSC) v terénu.

Klasicky při absenci ROSC po 30 minutách správně provedené resuscitace je CA považována za refrakterní a možnosti léčby jsou omezené. Zrovna nedávno se ukázalo, že šance na přežití není po 16 minutách resuscitace nulová. Ve většině případů je resuscitace přerušena a pacient je na místě prohlášen za mrtvého. Regulační zařazení lékaře do týmů záchranné služby ulehčuje tomuto rozhodnutí. Často je snadné ji vyrobit a je lékařsky nesporná, když je zřejmé, že prognostické faktory jsou velmi nepříznivé (zejména prodloužená doba bez průtoku) a/nebo jsou podmínky (pokročilý věk, těžká chronická onemocnění atd.) není kompatibilní s prodlouženou resuscitací. Toto rozhodnutí je mnohem obtížnější, když jsou prognostické faktory příznivé a prodloužená resuscitace účinně zajišťuje spontánní oběh (známky probouzejícího se pacienta během KPR). Za těchto okolností lze ve Francii a několika dalších evropských zemích učinit rozhodnutí pokračovat v mimotělní membránové oxygenaci (ECMO) a transportovat refrakterní oběť CA. Umožnil to vývoj mechanických externích srdečních masážních zařízení jako Autopulse® a Lucas®, které umožňují prodlouženou srdeční kompresi během transportu záchrannou službou. O tomto pokračování v resuscitaci však lze uvažovat pouze v případě, že umožní další následnou léčbu pacienta. Jsou možné dvě možnosti. Pacient může být prohlášen za mrtvého a stát se potenciálním dárcem orgánů v rámci odběru orgánů u pacienta po „kardiální smrti“. Tento sběr, který je vysoce organizovaný podle předpisů, lze provádět pouze v některých nemocnicích autorizovaných Francouzskou agenturou pro biomedicínu.

Nebo lze resuscitaci prodloužit použitím podpory mimotělního oběhu.

2.1.2. Průběh podpory mimotělního oběhu a zástavy srdce

Oběhová podpora je technika, která se již řadu let běžně používá peroperačně v kardiochirurgii. Jedna z jejích nejjednodušších forem, mimotělní membránová oxygenace (ECMO), se stále častěji využívá i mimo tuto oblast, zejména v pediatrii a v péči o syndrom akutní respirační tísně (ARDS) nebo refrakterní šok u dospělých. Tato technika byla zvláště široce zavedena ve všeobecné intenzivní péči při léčbě maligních chřipek, které postihují mladé subjekty (virus H1N1). Souběžně s tímto rozšířením indikací pro ECMO byl hlavním faktorem technický vývoj zařízení. K dispozici jsou zařízení ECMO, která se obzvláště snadno používají, jsou miniaturizovaná a energeticky autonomní. Umožňují využít ECMO při mezinemocničním transportu sanitkou nebo vrtulníkem. Ve Francii proto několik fakultních nemocnic vyvinulo mobilní týmy zvané mobilní cirkulační podpůrná jednotka (UMAC), které umožňují implementaci ECMO na jednotkách intenzivní péče, kde žádná nebyla, a transport pacientů na oběhové a respirační podpoře do referenčního centra.

2.1.3. Implementace extrakorporální membránové oxygenace (ECMO) u srdeční zástavy (CA)

Rychle se ukázalo, že možnost umělé oběhové aktivity, která umožňuje účinnou perfuzi okysličenou krví, je důležitá pro oběti CA, kterým přestalo bít srdce. První výzkum, provedený především během refrakterních CA, ke kterým došlo v nemocničním prostředí, prokázal neočekávanou možnost přežití u pacientů, kteří by bez této možnosti byli mrtví a u nichž by byla resuscitace zastavena. V roce 2003 na Tchaj-wanu Chen a kol. zaznamenali míru přežití téměř 30 % v sérii CA, které se vyskytly v nemocničním prostředí. V Caen ve Francii byl zaznamenán stejný jev: přežití 8 ze 40 pacientů, kteří měli prospěch z ECMO po refrakterní CA. Tato technika se ukázala jako vysoce přizpůsobená, když byla příčina CA potenciálně reverzibilní. Mégarbane a kol. zaznamenali přežití 3 z 12 obětí CA po akutní intoxikaci kardiotoxickými léky.

V mezinárodních doporučeních je oběhová podpora stále doporučována pouze v pediatrii. Tyto nesporné úspěchy u dospělých však vedly k pokusu o racionalizaci použití terapeutického ECMO ve Francii. Indikace považované za možné zahrnují hypotermii, intoxikaci, známky života během kardiopulmonální resucitace (CPR) a KPR (low-flow) kratší než 100 minut.

Vývoj ECMO programů pro léčbu refrakterní CA prokázal rozdíl v prognóze mezi nemocničními a mimonemocničními CA. Nemocniční CA rychle těží z implementace ECMO. Oběti CA mimo nemocnici mají pozdní přístup k této možnosti resuscitace. Ve skutečnosti vyžadují resuscitaci po dobu nejméně 30 minut v terénu, aby byly považovány za refrakterní, s následným transportem pod mechanickou masáží až do příjezdu do centra s ECMO. Le Guen a kol. poznamenali, že v sérii pacientů, kteří se stali oběťmi náhlé smrti v Paříži v mimonemocničním prostředí, pouze 2 z 51 pacientů přežili v dobrém neurologickém stavu. Většina těchto pacientů měla před implementací ECMO prodloužené období s nízkým průtokem. Negativní korelace mezi délkou resuscitace před ECMO a přežitím vysvětluje tento špatný prognostický výsledek. Resuscitace prodlužovaná mechanickou masáží je navíc zatížena vlastní morbiditou, jak Agostinucci et al. zdůraznil. Tento negativní vliv před přístupem k ECMO také zaznamenali Chen et al. v nemocničním prostředí. Při prodloužení resuscitace se prognóza rychle snižuje: více než 40% přežití, pokud resuscitace trvá méně než 30 minut; 17 %, když překročí 60 minut. Tento rozdíl v přežití mezi nemocniční a mimonemocniční CA je také zaznamenán v jiné sérii francouzských studií (Gay, abstrakt AFAR). Prognóza mimonemocniční CA je ještě horší, je-li doprovázena prodlouženou KPR. U těchto pacientů je také vyšší nemocnost. Cadarelli a kol. zahrnoval všechny výzkumy a kazuistiky publikované do roku 2008 v metaanalýze a prokázal škodlivý účinek prodloužené KPR. V této analýze se rychlost, s jakou je ECMO implementována, jeví jako prognostický faktor podobný věku pacientů a celkové době trvání oběhové podpory. Proto ECMO, která je zahájena po více než 30 minutách KPR, vede ke snížení přežití. Kilbaught a kol. zdůraznit, že je to vlastně časový faktor, který dělá rozdíl mezi CA v nemocnici a mimo nemocnici. V jejich přednemocničním pohotovostním systému je možný velmi rychlý transport pacientů během KPR k zahájení ECMO po příjezdu na pohotovostní službu. S touto strategií demonstrují, že rozdíl v prognóze mezi nemocničními a mimonemocničními CA je eliminován, když je doba pro implementaci ECMO srovnatelná. Výsledkem je, že ECMO se v nemocnicích v Japonsku používá stále dříve, přičemž v současnosti jsou publikovány výsledky, které se zdají být velmi pozitivní pro přežití.

2.1.4 Koncepty přednemocniční mimotělní membránové oxygenace (ECMO)

Analýza mezinárodní literatury ukazuje, že ECMO může být metodou řízení, která zlepšuje přežití obětí CA.

V kontextu náhlé smrti mimo nemocnici v lékařském pohotovostním systému a v rámci francouzských předpisů však existují dva omezující faktory:

• povinnost resuscitace po dobu 30 minut před kategorickým oznámením, že CA je refrakterní a zda zvolit či nezvolit jinou možnost léčby.
• možnost mít přístup k ECMO v nejbližším časovém období od 30 minut kardio-pulmonální resucitace (CPR), což se zdá být důležitým prahem při určování prognózy.

Přednemocniční ECMO, která je základem navrhovaného konceptu výzkumu, zahrnuje arterio-venózní kanylaci a implementaci mimotělního systému (pumpa, oxygenátor) v nezdravotnických podmínkách. Liší se tedy od přepravy pacientů v nemocnici na ECMO, protože předchozí kroky probíhají v nemocnici. Implementace ECMO v nemocničních studiích může být rychlá, přibližně 20 minut v sérii japonských studií a podle našich zkušeností. ECMO pro mimonemocniční refrakterní CA bylo předmětem několika klinických případů u dětí a při sportovních akcích. Jeho proveditelnost přednemocničními týmy záchranné služby byla potvrzena v našich posledních studiích.

Rovněž by mělo být prokázáno zlepšení přežití s ​​časnou ECMO, téměř 30minutové KPR. Je založen pouze na extrapolaci výsledků velmi rychlého transportu a téměř bez specializované resuscitace obětí náhlé smrti v blízkosti nemocnice s ECMO.

Potvrzení tohoto konceptu je proto obzvláště důležité a ve skutečnosti:

• poskytlo by to vyhlídky na novou možnost léčby pro pacienty, jejichž šance na přežití jsou extrémně nízké, protože pro přístup k nemocničnímu ECMO je nutná prodloužená KPR. Je to nezbytný krok před provedením multicentrické randomizované studie k prokázání příznivého účinku na přežití.
• umožnilo by to zdůraznit přiměřenost přístupu francouzských týmů v této oblasti, zejména ve srovnání s evropskými zeměmi (Německo, Španělsko atd...), které již mají medikamentózní přednemocniční pohotovostní systém, nebo které v současnosti fungují vyvíjet ji, jako Japonsko.
• konečně by to také mohlo vést k lepšímu určení místa terapeutického ECMO a v důsledku toho k objasnění indikací pro odběr orgánů po "kardiální smrti" u obětí přednemocniční náhlé smrti.

Stručně řečeno, cílem tohoto projektu je zhodnotit výhodu přednemocniční ECMO při zlepšování přežití pacientů.