난치성 심정지(APACAR2)에서 병원 전과 병원 내 순환 보조 전략(ECMO) 간의 비교 연구 (APACAR2)

1 문제의 상태 2.1 문제를 둘러싼 상황: 2.1.1 심정지에서 기존 소생술의 한계. 갑작스러운 성인 사망, 가장 흔히 심혈관 원인과 관련된 예기치 않은 심장 마비(CA)는 매년 프랑스에서 40,000명 이상의 사람들에게 영향을 미칩니다.

병원 밖 돌연사의 예후는 특히 암울하다. 신경학적 후유증 없이 생존하는 환자는 5~20%에 불과합니다. 이 예후는 "생존 사슬"의 개념을 구현하는 효율적인 관리 조직에 의해 부분적으로 개선될 수 있습니다. CA 목격자의 조기 경보, 첫 번째 개입, 심폐소생술(CPR), 대중 또는 응급처치 자격이 있는 사람의 제세동, 의료팀의 전문 소생술(예: 구급차 서비스)을 수행하면 위험이 증가합니다. 생존자 수. 첫 번째 개입 전 경과 시간의 감소(무유량 기간이라고 함)와 저유량이라고 하는 자발 순환 회복(ROSC) 전 소생 기간은 CA에서 생존의 주요 예측 요인으로 간주됩니다.

최근에는 심정지 후 증후군에 대한 더 나은 지식도 예후와 생존의 질 향상에 기여했습니다. 조기 혈관성형술의 도입과 치료적 저체온요법의 일반화는 이제 5년마다 업데이트되는 국제 및 국가 권장 사항을 통해 코딩이 꾸준히 개선되는 완치 관리입니다. 그러나 그것이 무엇을 할 수 있는지 보여주기 위해 CA의 이러한 전통적인 관리는 자발적인 심장 활동이 가능한 한 빨리 재설정되어야 합니다. 따라서 병원 밖 돌연사의 경우 현장에서 자발순환회복(ROSC)을 얻어야 한다.

일반적으로 올바르게 시행된 소생술 30분 후 ROSC가 없으면 CA는 불응성으로 간주되며 치료 옵션이 제한됩니다. 최근에는 소생 16분 만에 생존 가능성이 없는 것으로 나타났다. 대부분의 경우 소생술이 중단되고 환자는 그 자리에서 사망한 것으로 선언됩니다. 구급차 서비스 팀에 의사를 포함시키는 규정은 이러한 결정의 어려움을 덜어줍니다. 예후 요인이 매우 불리하고(특히, 연장된 무유출 기간) 및/또는 조건(고령, 심각한 만성 질환 등)이 명백할 때 만들기가 간단하고 의학적으로 논쟁의 여지가 없습니다. 장기간 소생술과 호환되지 않습니다. 이 결정은 예후 인자가 양호하고 장기간의 소생술이 자발 순환을 효율적으로 제공할 때 훨씬 더 어렵습니다(CPR 중에 환자가 깨어 있다는 신호). 이러한 상황에서 프랑스와 다른 여러 유럽 국가에서는 ECMO(체외막 산소화)를 계속하고 난치성 CA 피해자를 이송하기로 결정할 수 있습니다. Autopulse ® 및 Lucas®와 같은 기계적 외부 심장 마사지 장치의 개발로 가능해졌습니다. 이 장치는 응급 서비스에 의해 이송되는 동안 장기간의 심장 압박을 가능하게 합니다. 그러나 이러한 소생술의 지속은 환자에게 또 다른 후속 치료가 가능한 경우에만 고려할 수 있습니다. 두 가지 옵션이 가능합니다. 환자는 "심장사" 후 환자의 장기 적출 절차의 틀에서 사망한 것으로 선언되고 잠재적 장기 기증자가 될 수 있습니다. 규정에 따라 고도로 조직화된 이 채취는 프랑스 생의학청에서 승인한 특정 병원에서만 가능합니다.

또는 체외 순환 지원을 사용하여 소생술을 연장할 수 있습니다.

2.1.2. 체외순환보조 및 심정지 진행

순환 지원은 현재 심장 수술에서 수술 전후로 수년 동안 일반적으로 사용되어 온 기술입니다. 가장 간단한 형태 중 하나인 체외막 산소화(ECMO)는 이 분야 이외의 분야, 특히 소아과 및 급성 호흡곤란 증후군(ARDS) 또는 성인의 난치성 쇼크 치료에 점점 더 자주 사용되고 있습니다. 이 기술은 특히 젊은 피험자에게 영향을 미치는 악성 인플루엔자(H1N1 바이러스) 치료의 일반 집중 치료에 널리 도입되었습니다. 이러한 ECMO 적응증 확대와 병행하여 장비의 기술 개발이 주요 요인이었습니다. 특히 사용하기 쉽고 소형이며 에너지 자율적인 ECMO 장치를 사용할 수 있습니다. 구급차 또는 헬리콥터로 병원 간 이송 중에 ECMO를 사용할 수 있습니다. 따라서 프랑스의 여러 교육 병원에서는 ECMO가 없는 중환자실에서 ECMO를 구현하고 순환 및 호흡 지원을 받는 환자를 참조 센터로 이송할 수 있는 이동 순환 지원 장치(UMAC)라는 이동 팀을 개발했습니다.

2.1.3. 심정지(CA)에서 체외막산소화(ECMO) 시행

산소가 공급된 혈액에 의한 효율적인 관류를 가능하게 하는 인공 순환 활동의 가능성이 심장 박동이 멈춘 CA 환자에게 중요하다는 것이 곧 명백해졌습니다. 병원 환경에서 발생하는 난치성 CA 중에 주로 수행된 첫 번째 연구는 이 옵션이 없었다면 사망하고 소생술이 중단되었을 환자의 예상치 못한 생존 가능성을 보여주었습니다. 2003년 대만에서 Chen et al. 병원 환경에서 발생한 일련의 CA에서 거의 30%의 생존율을 기록했습니다. 프랑스 캉에서도 동일한 현상이 나타났습니다. 불응성 CA 후 ECMO로 혜택을 받은 환자 40명 중 8명이 생존했습니다. 이 기술은 CA의 원인이 잠재적으로 가역적일 때 고도로 적응된 것으로 입증되었습니다. Mégarbaneet al. 심장 독성 약물에 대한 급성 중독 후 CA의 12명 중 3명이 생존했다고 언급했습니다.

국제 권장 사항에서 순환 지원은 여전히 ​​소아과에서만 권장됩니다. 그러나 이러한 성인의 명백한 성공은 프랑스에서 치료 ECMO 사용을 합리화하려는 시도로 이어졌습니다. 가능한 것으로 간주되는 적응증에는 저체온증, 중독, 심폐소생술(CPR) 중 생명 징후, 100분 미만의 CPR(저유량)의 존재가 포함됩니다.

난치성 CA 치료를 위한 ECMO 프로그램의 개발은 병원 내 CA와 병원 외 CA 사이의 예후 차이를 보여주었습니다. 병원 내 CA는 ECMO 구현의 이점을 빠르게 누릴 수 있습니다. 병원 밖 CA 피해자는 이러한 소생 가능성에 늦게 접근할 수 있습니다. 실제로 내화성으로 간주되려면 현장에서 최소 30분 동안 소생술을 받은 후 ECMO가 있는 센터에 도착할 때까지 기계적 마사지를 받으며 이송해야 합니다. Le Guenet al. 파리에서 병원 밖에서 돌연사한 일련의 환자들에서 51명의 환자 중 2명만이 양호한 신경학적 상태로 생존했다고 언급했습니다. 이들 환자의 대부분은 ECMO를 시행하기 전에 저유량 기간이 연장되었습니다. ECMO 전 소생술 기간과 생존 기간 사이의 음의 상관관계는 이러한 불량한 예후 결과를 설명합니다. 또한 기계적 마사지로 연장된 소생술은 Agostinucci et al. 강조했다. ECMO에 접근하기 전의 이러한 부정적인 영향은 Chen et al. 병원 환경에서. 소생술이 길어지면 예후가 급격하게 감소합니다: 소생술이 30분 미만 지속되면 생존율이 40% 이상; 60분 초과 시 17%. 병원 내 CA와 병원 외 CA 간의 이러한 생존 차이는 또 다른 일련의 프랑스 연구(Gay, AFAR 초록)에서도 언급됩니다. 병원 밖 CA의 예후는 심폐소생술이 장기간 동반될 때 더욱 나쁩니다. 이환율도 이 환자들 사이에서 더 높습니다. Cadarelliet al. 2008년까지 발표된 모든 연구 및 사례 기록을 메타 분석에 포함했으며 장기간 심폐소생술의 유해한 영향을 입증했습니다. 이 분석에서 ECMO가 시행되는 속도는 환자의 연령 및 전체 순환기 지원 기간과 유사한 예후 인자로 보입니다. 따라서 30분 이상의 심폐소생술 후 시작하는 ECMO는 생존율을 떨어뜨리는 결과를 낳는다. Kilbaughtet al. 병원 내 CA와 병원 외 CA의 차이를 만드는 것은 실제로 시간 요인임을 강조합니다. 병원 전 응급 시스템에서는 응급 서비스에 도착하면 ECMO를 시작하기 위해 CPR 중에 환자를 매우 신속하게 이송할 수 있습니다. 이 전략을 통해 그들은 ECMO 구현 시간이 비슷할 때 병원 내 CA와 병원 외 CA 사이의 예후 차이가 제거됨을 입증합니다. 결과적으로 ECMO는 일본의 병원에서 점점 더 일찍 사용되고 있으며 현재 생존에 매우 긍정적인 결과가 발표되고 있습니다.

2.1.4 병원 전 체외막 산소화(ECMO)의 개념

국제 문헌의 분석은 ECMO가 CA 피해자의 생존을 향상시키는 관리 방법일 수 있음을 보여줍니다.

그러나 의료 응급 시스템의 병원 외 급사 상황과 프랑스 규정의 틀에서 다음과 같은 두 가지 제한 요소가 있습니다.

• CA가 난치성이고 다른 치료 옵션을 선택할지 여부를 단호하게 발표하기 전에 30분 동안 소생술을 해야 할 의무.
• 심폐소생술(CPR)의 30분에 가장 가까운 시간 내에 ECMO에 접근할 수 있는 가능성은 예후를 결정하는 데 중요한 임계값으로 나타납니다.

제안된 연구 개념의 기초가 되는 병원 전 ECMO에는 비의료 환경에서 동정맥 삽관 및 체외 시스템(펌프, 산소 공급기)의 구현이 포함됩니다. 따라서 이전 단계가 병원에서 이루어지기 때문에 ECMO의 병원 내 환자 이송과 다릅니다. 병원 연구에서 ECMO의 구현은 신속할 수 있으며, 일본 연구 시리즈에서 그리고 우리의 경험에 따르면 약 20분입니다. 병원 밖 난치성 CA에 대한 ECMO는 어린이 및 스포츠 이벤트에서 몇 가지 임상 사례의 주제였습니다. 구급차 서비스 병원 전 팀의 타당성은 마지막 연구에서 확인되었습니다.

30분에 가까운 CPR 기간인 조기 ECMO를 통한 생존율 향상도 입증되어야 합니다. 그것은 매우 빠른 이송 결과의 외삽을 기반으로 하며 ECMO가 있는 병원 근처에서 급사한 희생자의 특수 소생술을 거의 사용하지 않습니다.

따라서 이 개념의 확인은 특히 중요하며 실제로 다음과 같습니다.

• 병원 ECMO에 접근하려면 장기간의 CPR이 필요하기 때문에 생존 가능성이 극히 희박한 환자에게 새로운 치료 가능성의 전망을 제공할 것입니다. 생존에 유익한 효과를 입증하기 위해 다기관 무작위 연구를 수행하기 전에 필수적인 단계입니다.
• 특히 이미 의료화된 병원 전 응급 시스템을 갖추고 있거나 현재 일본처럼 개발하고 있습니다.
• 마지막으로 치료 ECMO의 위치를 ​​더 잘 결정하고 결과적으로 병원 전 급사 피해자의 "심장사" 후 장기 적출에 대한 적응증을 명확히 할 수 있습니다.

요컨대, 이 프로젝트의 목적은 환자 생존율 향상에 있어 병원 전 ECMO의 이점을 평가하는 것입니다.