难治性心脏骤停 (APACAR2) 院前和院内循环支持策略 (ECMO) 的比较研究 (APACAR2)

1 问题的状态 2.1 围绕问题的情况： 2.1.1 心脏骤停常规复苏的局限性。 成人猝死、意外心脏骤停 (CA) 通常与心血管原因有关，每年影响法国 40,000 多人。

院外猝死的预后尤其糟糕。 只有 5% 到 20% 的患者存活而没有神经系统后遗症。 通过实施“生存链”概念的有效管理组织，可以部分改善这种预后。 CA 的目击者发出早期警报，由公众或具备急救资格的人员进行首次干预、心肺复苏 (CPR)、除颤，然后由医疗团队（例如救护车服务）进行专业复苏，增加幸存者的数量。 第一次干预前的时间减少（称为无流量期）和恢复自主循环 (ROSC) 前的复苏持续时间称为低流量，被认为是 CA 生存的主要预测因素。

就在最近，对心脏骤停后综合征的更好了解也有助于改善预后和生存质量。 早期血管成形术的引入和治疗性低温治疗的普及现已完成管理，通过每 5 年更新一次的国际和国家建议，编码正在稳步改进。 然而，为了展示它的能力，这种传统的 CA 管理需要尽快重新建立自发性心脏活动。 因此，必须在院外猝死现场获得自主循环恢复 (ROSC)。

传统上，在正确实施复苏 30 分钟后没有 ROSC 的情况下，CA 被认为是难治性的，治疗选择有限。 就在最近，有研究表明，复苏 16 分钟后就没有存活的机会了。 在大多数情况下，会停止复苏，并宣布患者当场死亡。 将医生纳入救护车服务团队的规定减轻了这一决定的难度。 当很明显的预后因素非常不利（特别是延长的无流量期）和/或条件（高龄、严重的慢性疾病等）很明显时，它通常很容易制作并且在医学上是无可争辩的。不适合长期复苏。 当预后因素有利并且延长的复苏有效地提供自主循环（患者在 CPR 期间醒来的迹象）时，这个决定要困难得多。 在这种情况下，在法国和其他几个欧洲国家，可以决定继续体外膜肺氧合 (ECMO) 并运送难治性 CA 受害者。 Autopulse ® 和 Lucas® 等机械外部心脏按摩设备的开发使之成为可能，这些设备可以在紧急服务运送期间延长心脏压缩时间。 但是，只有在能够对患者进行另一次后续治疗的情况下，才能考虑继续进行复苏。 有两种选择。 在“心脏死亡”后，患者可以被宣布死亡，并在器官摘取程序的框架内成为潜在的器官捐献者。 这种按照规定高度组织的采集只能在法国生物医学机构授权的某些医院进行。

或者，可以通过使用体外循环支持来延长复苏时间。

2.1.2. 体外循环支持与心脏骤停研究进展

循环支持是一项多年来在心脏手术围手术期常用的技术。 体外膜肺氧合 (ECMO) 是其最简单的形式之一，越来越多地用于该领域以外的领域，特别是在儿科和成人急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 或难治性休克的护理中。 该技术在治疗影响年轻受试者的恶性流感（H1N1 病毒）的一般重症监护中得到了显着的广泛应用。 在扩大 ECMO 适应症的同时，设备的技术发展是一个主要因素。 ECMO 设备特别易于使用、小型化和能量自主，可供使用。 它们使得在通过救护车或直升机进行医院间转运期间使用 ECMO 成为可能。 因此，在法国，几家教学医院开发了称为移动循环支持单元 (UMAC) 的移动团队，可以在没有重症监护室的情况下实施 ECMO，并将需要循环和呼吸支持的患者运送到参考中心。

2.1.3. 体外膜肺氧合 (ECMO) 在心脏骤停 (CA) 中的实施

很快就很明显，人工循环活动的可能性使得含氧血液能够有效灌注对于心脏停止跳动的 CA 受害者来说很重要。 第一项研究主要在医院环境中发生的难治性 CA 期间进行，结果表明，如果没有这种选择，患者可能会死亡，并且复苏会停止，他们的生存具有意想不到的可能性。 2003 年在台湾，Chen 等人。注意到在医院环境中发生的一系列 CA 的存活率接近 30%。 在法国卡昂，也注意到了同样的现象：40 名在难治性 CA 后受益于 ECMO 的患者中有 8 名存活下来。 当 CA 的原因可能是可逆的时，这种技术被证明是高度适用的。 Mégarbane 等人。注意到心脏毒性药物急性中毒后 12 名 CA 受害者中有 3 名幸存下来。

在国际推荐中，循环支持仍仅推荐用于儿科。 然而，这些在成人中无可争议的成功导致法国试图合理化治疗性 ECMO 的使用。 被认为可能的适应症包括存在体温过低、中毒、心肺复苏 (CPR) 期间存在生命迹象以及少于 100 分钟的 CPR（低流量）。

用于治疗难治性 CA 的 ECMO 计划的发展表明，院内和院外 CA 的预后存在差异。 院内 CA 迅速受益于 ECMO 的实施。 院外 CA 受害者很晚才获得这种复苏的可能性。 事实上，他们需要在现场进行至少 30 分钟的复苏才能被认为是难治性的，然后在机械按摩下进行运输，直到到达配备 ECMO 的中心。 勒古恩等人。注意到在巴黎的一系列院外猝死患者中，51 名患者中只有 2 名神经系统状况良好。 这些患者中的大多数在实施 ECMO 之前已经延长了低流量期。 ECMO 前复苏持续时间与生存率之间的负相关解释了这种不良预后结果。 此外，如 Agostinucci 等人所述，通过机械按摩延长复苏时间会增加其自身的发病率。强调。 Chen 等人也注意到了使用 ECMO 之前的这种负面影响。在医院环境中。 当复苏时间延长时，预后迅速下降：如果复苏持续时间少于 30 分钟，则存活率超过 40%；超过60分钟时为17%。 在法国的另一系列研究（Gay，AFAR 摘要）中也注意到了院内 CA 和院外 CA 之间的生存差异。 如果院外 CA 伴有长时间 CPR，其预后甚至更差。 这些患者的发病率也较高。 卡达雷利等人。包括 2008 年之前发表的所有研究和案例历史的荟萃分析，并证明了长时间心肺复苏术的有害影响。 在此分析中，实施 ECMO 的速度似乎是一个预后因素，类似于患者的年龄和循环支持的总持续时间。 因此，在 CPR 超过 30 分钟后启动 ECMO 会导致存活率下降。 基尔博特等人。强调实际上是时间因素造成了院内 CA 和院外 CA 之间的差异。 在他们的院前急救系统中，可以在 CPR 期间非常快速地运送患者，以便在到达急救服务中心后启动 ECMO。 通过这种策略，他们证明，当实施 ECMO 的时间相当时，院内和院外 CA 之间的预后差异将被消除。 因此，ECMO 在日本的医院中越来越早地被使用，目前公布的结果似乎对生存非常有利。

2.1.4 院前体外膜肺氧合（ECMO）的概念

国际文献分析表明，ECMO可能是一种提高CA患者生存率的管理方法。

然而，在医疗急救系统和法国法规框架内发生院外猝死的情况下，有两个限制因素：

• 在明确宣布 CA 难治性以及是否选择其他治疗方案之前，有义务进行 30 分钟的复苏。
• 在最接近心肺复苏 (CPR) 30 分钟的时间段内使用 ECMO 的可能性，这似乎是确定预后的重要阈值。

院前 ECMO 是提出的研究概念的基础，包括动静脉插管和在非医疗环境中实施体外系统（泵、氧合器）。 因此，它不同于 ECMO 患者的院内转运，因为前面的步骤是在医院进行的。 ECMO 在医院研究中的实施可以很快，根据我们的经验，在日本研究系列中大约需要 20 分钟。 用于院外难治性 CA 的 ECMO 是一些临床病例、儿童和体育赛事的主题。 我们最近的研究证实了救护车服务院前团队的可行性。

还应证明早期 ECMO 的生存率提高，接近 30 分钟的心肺复苏术。 它仅基于对非常快速的运输结果的推断，并且几乎没有对使用 ECMO 的医院附近的猝死受害者进行专门的复苏。

因此，确认这一概念尤为重要，事实上：

• 它将为生存机会极其渺茫的患者提供一种新的治疗可能性，因为需要长时间的 CPR 才能获得医院 ECMO。 在进行多中心随机研究以证明对生存的有益影响之前，这是必不可少的一步。
• 这将有可能强调法国团队在这一领域的方法的针对性，特别是与已经拥有医疗化院前急救系统或目前正在使用的欧洲国家（德国、西班牙等）相比像日本一样发展它。
• 最后，它还可能导致更好地确定治疗性 ECMO 的位置​​，从而明确院前猝死患者“心源性死亡”后器官摘取的指征。

简而言之，该项目的目标是评估院前 ECMO 在提高患者生存率方面的优势。