Összehasonlító tanulmány a kórház előtti és a kórházon belüli keringéstámogató stratégia (ECMO) között refrakter szívmegállásban (APACAR2) (APACAR2)

1 A KÉRDÉS ÁLLAPOTA 2.1 A probléma körülményei: 2.1.1 A hagyományos újraélesztés határai szívmegállásban. Franciaországban évente több mint 40 000 embert érint a leggyakrabban szív- és érrendszeri okokkal összefüggő hirtelen felnőttkori halál, váratlan szívleállás (CA).

A kórházon kívüli hirtelen halál prognózisa különösen szomorú. A betegek mindössze 5-20%-a éli túl neurológiai következmények nélkül. Ez a prognózis részben javítható a menedzsment hatékony szervezésével, amely megvalósítja a „túlélési lánc” koncepcióját. A CA szemtanúinak korai riasztása, az első beavatkozások elvégzése, a kardiopulmonális újraélesztés (CPR), a lakosság vagy az elsősegélynyújtásban jártas személyek által végzett defibrillálás, majd az orvosi csoport (például a mentőszolgálat) által végzett speciális újraélesztés növeli a túlélők száma. Az első beavatkozások előtt eltelt idő csökkenése (az úgynevezett no-flow periódus) és a spontán keringés visszatérése előtti újraélesztés (ROSC) időtartama, az úgynevezett alacsony áramlás, a túlélés elsődleges prediktív tényezőinek tekinthetők CA-ban.

A közelmúltban a szívmegállás utáni szindróma jobb ismerete szintén hozzájárult a prognózis és a túlélés minőségének javulásához. A korai angioplasztika bevezetése és a terápiás hipotermia általánossá tétele mára teljessé teszi a kezelést, amelynek kódolása az 5 évente frissített nemzetközi és nemzeti ajánlások révén folyamatosan javul. Ahhoz azonban, hogy megmutassa, mire képes, a CA hagyományos kezelése megköveteli a spontán szívműködés mielőbbi helyreállítását. Ezért kórházon kívüli hirtelen halálesetek esetén a spontán keringés visszatérését (ROSC) kell elérni a terepen.

Klasszikusan, ROSC hiányában 30 perces helyesen alkalmazott újraélesztés után a CA refrakternek minősül, és a kezelési lehetőségek korlátozottak. Nemrég derült ki, hogy 16 percnyi újraélesztés után nincs esély a túlélésre. A legtöbb esetben az újraélesztést abbahagyják, és a beteget a helyszínen halottnak nyilvánítják. Az orvos szabályozási besorolása a mentőszolgálati csapatokba enyhíti e döntés nehézségeit. Gyakran egyszerű elkészíteni és orvosilag vitathatatlan, ha nyilvánvaló, hogy a prognosztikai tényezők nagyon kedvezőtlenek (nevezetesen a meghosszabbított áramlási időszak), és/vagy a feltételek (előrehaladott életkor, súlyos krónikus betegség stb.) nem kompatibilis a hosszan tartó újraélesztéssel. Ez a döntés sokkal nehezebb, ha a prognosztikai tényezők kedvezőek, és az elhúzódó újraélesztés hatékonyan biztosítja a spontán keringést (a beteg felébredésének jelei a CPR során). Ilyen körülmények között Franciaországban és több más európai országban is döntés születhet az extracorporalis membrán oxigenizáció (ECMO) folytatásáról és a tűzálló CA áldozat szállításáról. Ezt a mechanikus külső szívmasszázs eszközök, például az Autopulse ® és a Lucas® kifejlesztése tette lehetővé, amelyek lehetővé teszik a tartós szívkompressziót a sürgősségi szolgálat általi szállítás során. Az újraélesztésnek ez a folytatása azonban csak akkor jöhet szóba, ha az újabb kezelést tesz lehetővé a beteg számára. Két lehetőség lehetséges. A „szívhalál” utáni szervkivételi eljárás keretében a beteg halottnak nyilvánítható és potenciális szervdonorrá válhat. Ez az előírások szerint magasan szervezett betakarítás csak bizonyos, a Francia Biomedicina Ügynökség által engedélyezett kórházakban végezhető.

Vagy meghosszabbítható az újraélesztés extrakorporális keringéstámogatás alkalmazásával.

2.1.2. Az extracorporalis keringés támogatása és a szívmegállás előrehaladása

A keringéstámogatás a szívsebészetben már évek óta általánosan elterjedt technika perioperatív módon. Egyik legegyszerűbb formáját, az extracorporalis membrán oxigenizációt (ECMO) egyre gyakrabban alkalmazzák ezen a területen kívül is, különösen a gyermekgyógyászatban és az akut légzési distressz szindróma (ARDS) vagy a refrakter sokk gondozásában felnőtteknél. Ezt a technikát különösen széles körben bevezették az általános intenzív ellátásban a fiatal alanyokat érintő rosszindulatú influenza (H1N1 vírus) kezelésében. Az ECMO indikációinak kiterjesztésével párhuzamosan a berendezések műszaki fejlesztése volt a fő tényező. Rendelkezésre állnak az ECMO készülékek, amelyek különösen könnyen használhatóak, miniatürizáltak és energiafüggetlenek. Lehetővé teszik az ECMO használatát a kórházak közötti mentőautóval vagy helikopterrel történő szállítás során. Franciaországban ezért több oktatókórházban mobil keringéstámogató egységnek (UMAC) nevezett mobil teameket fejlesztettek ki, amelyek lehetővé teszik az ECMO bevezetését az intenzív osztályokon, ahol még nem volt, és a keringés- és légzéstámogatáson részesülő betegek referenciaközpontba szállítását.

2.1.3. Az extracorporalis membrán oxigenizáció (ECMO) megvalósítása szívmegállásban (CA)

Gyorsan nyilvánvalóvá vált, hogy az oxigéndús vér hatékony perfúzióját lehetővé tévő mesterséges keringési tevékenység lehetősége fontos azoknak a CA áldozatoknak, akiknek a szíve leállt. Az első kutatás, amelyet elsősorban a kórházi körülmények között előforduló refrakter CA-k során végeztek, olyan betegek váratlan túlélési lehetőségét mutatták be, akik e lehetőség nélkül meghaltak volna, és akiknél az újraélesztést leállították volna. 2003-ban Tajvanon Chen et al. csaknem 30%-os túlélési arányt állapított meg a kórházi környezetben előforduló CA-k sorozatában. A franciaországi Caenben ugyanezt a jelenséget figyelték meg: 40 olyan betegből 8 túlélése, akiknél részesült az ECMO a refrakter CA után. Ez a technika nagymértékben adaptáltnak bizonyult, amikor a CA oka potenciálisan visszafordítható volt. Mégarbane et al. 12 CA-s áldozat közül 3 túlélte a kardiotoxikus gyógyszerekkel való akut mérgezést.

A nemzetközi ajánlásokban a keringés támogatása továbbra is csak a gyermekgyógyászatban javasolt. A felnőtteknél elért vitathatatlan sikerek azonban a terápiás ECMO használatának racionalizálására irányuló kísérlethez vezettek Franciaországban. A lehetségesnek ítélt indikációk közé tartozik a hipotermia, mérgezés, életjelek a szív- és pulmonális újraélesztés (CPR) során, valamint a 100 percnél rövidebb CPR (alacsony áramlás).

A refrakter CA kezelésére szolgáló ECMO programok kidolgozása különbséget mutatott a prognózisban a kórházi és a kórházon kívüli CA-k között. A kórházi CA-k gyorsan profitálnak az ECMO végrehajtásából. A kórházon kívüli CA áldozatok későn férnek hozzá ehhez az újraélesztési lehetőséghez. Valójában legalább 30 perces újraélesztésre van szükségük a terepen ahhoz, hogy tűzállónak minősüljenek, majd mechanikus masszírozással szállítják őket az ECMO-val ellátott központba való megérkezésig. Le Guen et al. megjegyezte, hogy a Párizsban kórházon kívül esett hirtelen halálos betegek sorozatában 51 betegből csak 2 élt túl jó neurológiai állapotban. Ezeknek a betegeknek a többsége meghosszabbította az alacsony áramlási periódusokat az ECMO bevezetése előtt. Az ECMO előtti újraélesztés időtartama és a túlélés közötti negatív korreláció magyarázza ezt a rossz prognosztikai eredményt. Ezenkívül a mechanikus masszázzsal elnyújtott újraélesztést saját morbiditása is megterheli, ahogyan Agostinucci et al. hangsúlyozta. Ezt a negatív hatást az ECMO-hoz való hozzáférés előtt Chen et al. kórházi környezetben. A prognózis gyorsan csökken, ha az újraélesztés elhúzódik: több mint 40% a túlélés, ha az újraélesztés 30 percnél rövidebb ideig tart; 17%, ha meghaladja a 60 percet. Ezt a különbséget a túlélésben a kórházi és a kórházon kívüli CA között egy másik francia tanulmánysorozat is megjegyzi (Gay, AFAR abstract). A kórházon kívüli CA prognózisa még rosszabb, ha elhúzódó CPR kíséri. Ezen betegek körében a morbiditás is magasabb. Cadarelli et al. a 2008-ig publikált összes kutatást és esettörténetet metaanalízisbe foglalta, és bemutatta a hosszan tartó CPR káros hatását. Ebben az elemzésben az ECMO végrehajtásának sebessége a betegek életkorához és a keringés támogatásának teljes időtartamához hasonló prognosztikai tényezőnek tűnik. Ezért a több mint 30 perces CPR után megkezdett ECMO a túlélés csökkenését eredményezi. Kilbaught és mtsai. hangsúlyozzák, hogy valójában az időtényező teszi a különbséget a kórházi és a kórházon kívüli CA-k között. Kórház előtti sürgősségi rendszerükben lehetséges a betegek nagyon gyors szállítása az újraélesztés alatt az ECMO elindításához a sürgősségi szolgálatba érkezéskor. Ezzel a stratégiával demonstrálják, hogy a kórházi és a kórházon kívüli CA-k közötti prognózisbeli különbség megszűnik, ha az ECMO végrehajtásának ideje összehasonlítható. Ennek eredményeként az ECMO-t egyre korábban alkalmazzák a japán kórházakban, és a jelenleg közzétett eredmények nagyon pozitívak a túlélés szempontjából.

2.1.4 A prehospital extracorporalis membrán oxigenizáció (ECMO) fogalmai

A nemzetközi szakirodalom elemzése azt mutatja, hogy az ECMO olyan menedzsment módszer lehet, amely javítja a CA áldozatok túlélését.

Mindazonáltal a kórházon kívüli hirtelen halálesetekkel összefüggésben egy medikalizált sürgősségi rendszerben és a francia szabályozás keretében két korlátozó tényező van:

• 30 perces újraélesztési kötelezettség, mielőtt kategorikusan bejelentik, hogy a CA tűzálló, és hogy más kezelési lehetőséget választanak-e vagy sem.
• az ECMO-hoz való hozzáférés lehetősége a Cardio-Pulmonary Ressucitation (CPR) 30 percéhez legközelebb eső időn belül, ami fontos küszöbnek tűnik a prognózis meghatározásában.

A javasolt kutatási koncepció alapját képező prehospital ECMO magában foglalja az arterio-vénás kanülálást és az extracorporalis rendszer (pumpa, oxigenátor) nem egészségügyi ellátásban történő megvalósítását. Ezért különbözik az ECMO-n lévő betegek kórházon belüli szállításától, mivel az előző lépések kórházban zajlanak. Az ECMO bevezetése a kórházi vizsgálatokban gyors, a japán vizsgálati sorozatban és tapasztalataink szerint körülbelül 20 percet vesz igénybe. A kórházon kívüli, tűzálló CA-k ECMO-ja néhány klinikai eset tárgya volt, gyermekeknél és sporteseményeknél. Megvalósíthatóságát a mentőszolgálat kórház előtti csapatai legutóbbi tanulmányaink is megerősítették.

A túlélés javulását korai ECMO-val, közel 30 perces újraélesztési periódussal, szintén bizonyítani kell. Csak a nagyon gyors szállítás eredményeinek extrapolációján alapul, és szinte anélkül, hogy az ECMO-val ellátott kórházhoz közeli hirtelen halálos áldozatok speciális újraélesztését elvégezték volna.

Ennek a koncepciónak a megerősítése ezért különösen fontos, és valójában:

• új kezelési lehetőséget biztosítana azoknak a betegeknek, akiknek túlélési esélyei rendkívül csekélyek, mert a kórházi ECMO-hoz való hozzáféréshez elhúzódó CPR szükséges. Ez elengedhetetlen lépés egy többközpontú, randomizált vizsgálat elvégzése előtt, hogy bemutassa a túlélésre gyakorolt ​​kedvező hatását.
• lehetővé tenné a francia csapatok ezen a téren alkalmazott megközelítésének helytállóságának hangsúlyozását, különösen azokhoz az európai országokhoz (Németország, Spanyolország stb...) képest, amelyek már rendelkeznek medikalizált kórház előtti sürgősségi rendszerrel, vagy amelyek jelenleg is működnek. fejleszteni, mint Japánban.
• végül a terápiás ECMO helyének jobb meghatározását is eredményezheti, és ennek eredményeként tisztázza a „szívhalál” utáni szervkivétel indikációit a kórház előtti hirtelen halál áldozatainál.

Röviden, ennek a projektnek az a célja, hogy értékelje a kórház előtti ECMO előnyeit a betegek túlélésének javításában.