Сравнительное исследование догоспитальной и внутрибольничной стратегии поддержки кровообращения (ЭКМО) при рефрактерной остановке сердца (APACAR2) (APACAR2)

1 СТАТУС ВОПРОСА 2.1 Обстоятельства проблемы: 2.1.1 Пределы традиционной реанимации при остановке сердца. Внезапная смерть взрослых, неожиданная остановка сердца (ОАС), чаще всего связанная с сердечно-сосудистыми причинами, ежегодно затрагивает более 40 000 человек во Франции.

Прогноз внебольничной внезапной смерти особенно печален. Только от 5 до 20% пациентов выживают без неврологических осложнений. Этот прогноз может быть частично улучшен за счет эффективной организации управления, реализующей концепцию «цепи выживания». Раннее оповещение свидетелей ЧА, проведение первых вмешательств, сердечно-легочной реанимации (СЛР), дефибрилляции населением или лицами, квалифицированными в оказании первой помощи, с последующей специализированной реанимацией медицинской бригадой (например, службой скорой помощи) увеличивают количество выживших. Сокращение времени, которое проходит до первых вмешательств (называемое периодом отсутствия потока), и продолжительность реанимации до восстановления спонтанного кровообращения (ВСК), называемое низким потоком, считаются основными прогностическими факторами выживания при СА.

Совсем недавно лучшее знание синдрома после остановки сердца также способствовало улучшению прогноза и качества выживаемости. Внедрение ранней ангиопластики и генерализация терапевтической гипотермии в настоящее время завершают лечение, кодирование которого неуклонно совершенствуется благодаря международным и национальным рекомендациям, которые обновляются каждые 5 лет. Однако для того, чтобы показать, на что оно способно, это традиционное лечение СА требует, чтобы спонтанная сердечная деятельность восстанавливалась как можно быстрее. Следовательно, восстановление спонтанного кровообращения (ВСК) должно быть получено в полевых условиях при внебольничной внезапной смерти.

Классически, при отсутствии ROSC после 30 минут правильно проведенной реанимации СА считается рефрактерной и возможности лечения ограничены. Совсем недавно было показано, что шансов на выживание после 16 минут реанимации нет. В большинстве случаев реанимационные мероприятия прекращают и констатируют смерть больного на месте. Нормативное включение врача в бригады скорой помощи снимает сложность этого решения. Его часто легко осуществить и он бесспорен с медицинской точки зрения, когда очевидно, что прогностические факторы очень неблагоприятны (в частности, длительный период отсутствия течений) и/или условия (пожилой возраст, тяжелое хроническое заболевание и т. д.) неблагоприятны. несовместимы с длительной реанимацией. Это решение гораздо сложнее, когда прогностические факторы благоприятны, а длительная реанимация эффективно обеспечивает спонтанное кровообращение (признаки пробуждения больного во время СЛР). В этих условиях во Франции и ряде других европейских стран может быть принято решение о продолжении экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) и транспортировке пострадавшего с рефрактерной СА. Это стало возможным благодаря разработке механических устройств для наружного массажа сердца, таких как Autopulse® и Lucas®, которые обеспечивают длительную компрессию сердца во время транспортировки службой неотложной помощи. Тем не менее, такое продолжение реанимации можно рассматривать только в том случае, если оно позволяет провести еще одно последующее лечение пациента. Возможны два варианта. Пациент может быть объявлен умершим и стать потенциальным донором органов в рамках процедуры извлечения органов у пациента после «сердечной смерти». Этот сбор, строго организованный в соответствии с правилами, может проводиться только в определенных больницах, уполномоченных Французским агентством биомедицины.

Или реанимация может быть продлена за счет использования экстракорпоральной поддержки кровообращения.

2.1.2. Прогресс экстракорпоральной поддержки кровообращения и остановка сердца

Поддержка кровообращения — это метод, который уже много лет широко используется в периоперационном периоде в кардиохирургии. Одна из ее простейших форм, экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), все чаще используется за пределами этой области, особенно в педиатрии и при лечении острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или рефрактерного шока у взрослых. Этот метод особенно широко применяется в общей интенсивной терапии при лечении злокачественного гриппа, поражающего молодых людей (вирус H1N1). Параллельно с этим расширением показаний к ЭКМО важным фактором было техническое развитие оборудования. Доступны устройства ЭКМО, которые особенно просты в использовании, миниатюрны и энергонезависимы. Они позволяют использовать ЭКМО при внутрибольничной транспортировке машиной скорой помощи или вертолетом. Поэтому во Франции в нескольких учебных больницах были созданы мобильные бригады, называемые мобильными отделениями поддержки кровообращения (UMAC), которые позволяют проводить ЭКМО в отделениях интенсивной терапии, где их не было, и транспортировать пациентов с сердечно-сосудистой и респираторной поддержкой в ​​референс-центр.

2.1.3. Внедрение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) при остановке сердца (КА)

Вскоре стало очевидно, что возможность искусственной циркуляторной активности, обеспечивающей эффективную перфузию насыщенной кислородом кровью, важна для пациентов с СА, у которых остановилось сердце. Первые исследования, проведенные в основном при рефрактерных СА, возникших в условиях стационара, продемонстрировали неожиданную возможность выживания у пациентов, которые без этой возможности были бы мертвы, и для которых реанимация была бы прекращена. В 2003 г. на Тайване Chen et al. отметили выживаемость почти 30% в серии CA, которые произошли в условиях стационара. В Кане, Франция, было отмечено то же явление: выживание 8 из 40 пациентов, у которых была эффективна ЭКМО после рефрактерной СА. Этот метод оказался хорошо адаптированным, когда причина CA была потенциально обратимой. Мегарбейн и др. отметили выживание 3 из 12 пострадавших от КА после острой интоксикации кардиотоксическими препаратами.

В международных рекомендациях поддержка кровообращения по-прежнему рекомендуется только в педиатрии. Однако эти бесспорные успехи у взрослых привели к попытке рационализировать использование терапевтической ЭКМО во Франции. Показания, рассматриваемые как возможные, включают наличие гипотермии, интоксикации, признаков жизни во время сердечно-легочной реанимации (СЛР) и СЛР (низкопотоковой) продолжительностью менее 100 минут.

Разработка программ ЭКМО для лечения рефрактерных СА продемонстрировала разницу в прогнозе между госпитальными и амбулаторными СА. Больничные СА быстро выигрывают от внедрения ЭКМО. Внебольничные жертвы СА имеют поздний доступ к этой возможности реанимации. На самом деле они требуют реанимации в течение не менее 30 минут в полевых условиях, чтобы считаться рефрактерными, с последующей транспортировкой под механическим массажем до прибытия в центр ЭКМО. Ле Гуэн и др. отметили, что в серии больных, ставших жертвами внезапной смерти в Париже во внебольничных условиях, только 2 пациента из 51 выжили в хорошем неврологическом состоянии. У большинства этих пациентов были длительные периоды низкого кровотока до внедрения ЭКМО. Отрицательная корреляция между продолжительностью реанимации до ЭКМО и выживаемостью объясняет этот плохой прогностический результат. Кроме того, реанимация, продленная с помощью механического массажа, отягощена собственной болезненностью, поскольку Agostinucci et al. подчеркнул. Это негативное влияние перед доступом к ЭКМО также отмечают Chen et al. в условиях стационара. Прогноз быстро ухудшается при продлении реанимации: более 40% выживаемости, если реанимация длится менее 30 минут; 17%, когда оно превышает 60 минут. Эта разница в выживаемости между госпитальной и внебольничной СА также отмечена в другой серии французских исследований (Gay, реферат AFAR). Прогноз при внебольничной СА еще хуже, когда она сопровождается длительной сердечно-легочной реанимацией. Заболеваемость также выше среди этих пациентов. Кадарелли и др. включил все исследования и истории болезни, опубликованные до 2008 года, в метаанализ и продемонстрировал вредное влияние длительной СЛР. В этом анализе скорость, с которой выполняется ЭКМО, представляется прогностическим фактором, аналогичным возрасту пациентов и общей продолжительности поддержки кровообращения. Таким образом, ЭКМО, начатая после более чем 30-минутной СЛР, приводит к снижению выживаемости. Килбоут и др. подчеркните, что на самом деле именно фактор времени определяет разницу между внутрибольничной и внебольничной СА. В их системе догоспитальной неотложной помощи возможна очень быстрая транспортировка пациентов во время СЛР для начала ЭКМО по прибытии в службу неотложной помощи. С помощью этой стратегии они демонстрируют, что разница в прогнозе между внутрибольничной и внебольничной СА устраняется, когда время для выполнения ЭКМО сопоставимо. В результате ЭКМО используется все раньше и раньше в больницах Японии, и в настоящее время публикуются результаты, которые, по-видимому, очень положительно влияют на выживаемость.

2.1.4 Концепции экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) на догоспитальном этапе

Анализ международной литературы показывает, что ЭКМО может быть методом лечения, повышающим выживаемость пострадавших от СА.

Однако в контексте внебольничной внезапной смерти в системе неотложной медицинской помощи и в рамках французских правил существуют два ограничивающих фактора:

• обязательство реанимации в течение 30 минут, прежде чем категорически объявить о том, что СА является рефрактерным и следует ли выбрать другой вариант лечения.
• возможность получить доступ к ЭКМО в течение периода времени, ближайшего к 30-минутной сердечно-легочной реанимации (СЛР), что является важным порогом в определении прогноза.

Догоспитальная ЭКМО, лежащая в основе предлагаемой концепции исследования, включает артериовенозную канюляцию и внедрение экстракорпоральной системы (помпа, оксигенатор) в немедицинских условиях. Таким образом, он отличается от внутрибольничной транспортировки пациентов на ЭКМО, поскольку предыдущие этапы выполняются в больнице. Внедрение ЭКМО в госпитальных исследованиях может быть быстрым, примерно 20 минут в японской серии исследований и согласно нашему опыту. ЭКМО при внебольничных рефрактерных СА была предметом нескольких клинических случаев у детей и на спортивных мероприятиях. Его целесообразность догоспитальными бригадами скорой медицинской помощи была подтверждена в наших последних исследованиях.

Также должно быть продемонстрировано улучшение выживаемости при ранней ЭКМО, близкой к 30-минутному периоду СЛР. Он основан только на экстраполяции результатов очень быстрой транспортировки и почти без специализированной реанимации пострадавших от внезапной смерти вблизи стационара с ЭКМО.

Поэтому подтверждение этой концепции имеет особое значение и фактически:

• это дало бы перспективу новой возможности лечения для пациентов, чьи шансы на выживание чрезвычайно малы, потому что для доступа к ЭКМО в больнице требуется длительная СЛР. Это важный шаг перед проведением многоцентрового рандомизированного исследования, чтобы продемонстрировать положительное влияние на выживаемость.
• это позволило бы подчеркнуть уместность подхода французских команд в этой области, особенно по сравнению с европейскими странами (Германия, Испания и т. д.), которые уже имеют медицинскую систему догоспитальной неотложной помощи или которые в настоящее время развивая его, как Япония.
• наконец, это также может привести к более точному определению места лечебной ЭКМО и, как следствие, уточнению показаний к извлечению органов после «сердечной смерти» у пострадавших с догоспитальной внезапной смертью.

Вкратце, цель этого проекта — оценить преимущества догоспитальной ЭКМО в улучшении выживаемости пациентов.