Estudio comparativo entre una estrategia de soporte circulatorio (ECMO) prehospitalario e intrahospitalario en parada cardiaca refractaria (APACAR2) (APACAR2)

1 ESTADO DE LA CUESTIÓN 2.1 Circunstancias que rodearon el problema: 2.1.1 Los límites de la reanimación convencional en paros cardiacos. La muerte súbita del adulto, paro cardíaco (PC) inesperado relacionado con la mayoría de las veces por causas cardiovasculares, afecta a más de 40 000 personas en Francia cada año.

El pronóstico de la muerte súbita extrahospitalaria es particularmente sombrío. Solo del 5 al 20% de los pacientes sobreviven sin secuelas neurológicas. Este pronóstico puede mejorarse parcialmente mediante una organización eficiente de la gestión que implemente el concepto de "cadena de supervivencia". Una alerta temprana por parte de testigos de la AC, realizando las primeras intervenciones, reanimación cardiopulmonar (RCP), desfibrilación por parte del público o personas cualificadas en primeros auxilios, seguida de reanimación especializada por parte de un equipo médico (como el servicio de ambulancia) aumentan la cantidad de supervivientes. La reducción del tiempo que transcurre antes de las primeras intervenciones (denominado período sin flujo) y la duración de la reanimación antes del retorno a la circulación espontánea (RCE) denominado bajo flujo, se consideran los principales factores predictores de supervivencia en AC.

Recientemente, un mejor conocimiento del síndrome posparada cardiaca también contribuyó a mejorar el pronóstico y la calidad de la supervivencia. La introducción de la angioplastia precoz y la generalización de la hipotermia terapéutica completan ahora el manejo cuya codificación mejora constantemente a través de recomendaciones internacionales y nacionales que se actualizan cada 5 años. Sin embargo, para demostrar de lo que es capaz, este manejo convencional de la AC requiere que la actividad cardíaca espontánea se restablezca lo más rápido posible. Por lo tanto, se debe obtener un retorno de la circulación espontánea (ROSC) en el campo en muertes súbitas extrahospitalarias.

Clásicamente, en ausencia de ROSC después de 30 minutos de reanimación correctamente administrada, la CA se considera refractaria y las opciones de tratamiento son limitadas. Recientemente, se demostró que las posibilidades de supervivencia son inexistentes después de 16 minutos de reanimación. En la mayoría de los casos, se interrumpe la reanimación y se declara al paciente muerto en el acto. La inclusión reglamentaria de un médico en los equipos de servicio de ambulancia alivia la dificultad de esta decisión. Suele ser sencillo de realizar y es médicamente indiscutible cuando es evidente que los factores pronósticos son muy desfavorables (en particular, un período prolongado sin flujo) y/o las condiciones (edad avanzada, enfermedad crónica grave, etc.) son no compatible con reanimación prolongada. Esta decisión es mucho más difícil cuando los factores pronósticos son favorables y la reanimación prolongada proporciona eficientemente circulación espontánea (signos de despertar del paciente durante la RCP). Bajo estas circunstancias, en Francia y varios otros países europeos, se puede tomar la decisión de continuar con la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) y transportar a la víctima de CA refractaria. Fue posible gracias al desarrollo de dispositivos mecánicos de masaje cardíaco externo, como Autopulse® y Lucas®, que permiten una compresión cardíaca prolongada durante el transporte por parte del servicio de emergencia. Sin embargo, esta continuación de la reanimación solo se puede considerar si permite otro tratamiento posterior para el paciente. Son posibles dos opciones. El paciente puede ser declarado muerto y convertirse en potencial donante de órganos en el marco de un procedimiento de extracción de órganos en un paciente después de una "muerte cardíaca". Esta recolección, que está muy organizada según las normas, solo puede realizarse en determinados hospitales autorizados por la Agencia Francesa de Biomedicina.

O bien, la reanimación puede prolongarse mediante el uso de soporte circulatorio extracorpóreo.

2.1.2. El progreso del soporte circulatorio extracorpóreo y el paro cardíaco

El soporte circulatorio es una técnica que ha sido de uso común durante muchos años en el perioperatorio de cirugía cardíaca. Una de sus formas más simples, la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) se utiliza cada vez más fuera de este campo, especialmente en pediatría y en el cuidado del Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) o shock refractario en adultos. Cabe destacar que esta técnica ha tenido una gran implantación en cuidados intensivos generales en el tratamiento de gripes malignas que afectan a sujetos jóvenes (virus H1N1). Paralelamente a esta ampliación de las indicaciones de ECMO, el desarrollo técnico de los equipos fue un factor importante. Están disponibles dispositivos ECMO, que son particularmente fáciles de usar, miniaturizados y autónomos energéticamente. Permiten utilizar ECMO durante el transporte interhospitalario en ambulancia o helicóptero. En Francia, varios hospitales universitarios han desarrollado equipos móviles llamados unidad móvil de soporte circulatorio (UMAC) que permiten la implementación de ECMO en unidades de cuidados intensivos donde no había, y el transporte de pacientes en soporte circulatorio y respiratorio a un centro de referencia.

2.1.3. La implementación de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) en el paro cardíaco (PC)

Rápidamente se hizo evidente que la posibilidad de tener una actividad circulatoria artificial que permitiera una perfusión eficiente de sangre oxigenada era importante para las víctimas de AC cuyo corazón había dejado de latir. La primera investigación, realizada principalmente durante PC refractarias ocurridas en el ámbito hospitalario, demostró la posibilidad inesperada de supervivencia en pacientes que, sin esta opción, estarían muertos, y para los cuales se habría detenido la reanimación. En 2003 en Taiwán, Chen et al. observó una tasa de supervivencia de casi el 30% en una serie de AC que se produjeron en el ámbito hospitalario. En Caen, Francia, se observó el mismo fenómeno: la supervivencia de 8 de 40 pacientes que se beneficiaron de ECMO después de una CA refractaria. Esta técnica demostró ser muy adecuada cuando la causa de la AC era potencialmente reversible. Megarbane et al. observaron la supervivencia de 3 de 12 víctimas de AC tras una intoxicación aguda con fármacos cardiotóxicos.

En las recomendaciones internacionales, el soporte circulatorio todavía se recomienda solo en pediatría. Sin embargo, estos éxitos indiscutibles en adultos llevaron a un intento de racionalizar el uso de ECMO terapéutico en Francia. Las indicaciones consideradas como posibles incluyen la existencia de hipotermia, intoxicación, signos de vida durante la Reanimación Cardiopulmonar (RCP) y RCP (bajo flujo) de menos de 100 minutos.

El desarrollo de programas de ECMO para el tratamiento de la AC refractaria demostró una diferencia en el pronóstico entre las AC hospitalarias y extrahospitalarias. Los AC hospitalarios se benefician rápidamente de la implementación de ECMO. Las víctimas de PC extrahospitalarias tienen acceso tardío a esta posibilidad de reanimación. De hecho requieren reanimación de al menos 30 minutos en campo para ser considerados refractarios, seguido de transporte bajo masaje mecánico hasta llegar a un centro con ECMO. Le Guen et al. señaló que en una serie de pacientes que fueron víctimas de muerte súbita en París en entornos extrahospitalarios, solo 2 de 51 pacientes sobrevivieron en buenas condiciones neurológicas. La mayoría de estos pacientes tenían períodos prolongados de flujo bajo antes de la implementación de ECMO. Una correlación negativa entre la duración de la reanimación antes de ECMO y la supervivencia explica este resultado de mal pronóstico. Además, la reanimación prolongada mediante masaje mecánico está lastrada por su propia morbilidad como Agostinucci et al. enfatizado. Esta influencia negativa antes del acceso a ECMO también es notada por Chen et al. en el ámbito hospitalario. El pronóstico decrece rápidamente cuando la reanimación se prolonga: más del 40% de supervivencia si la reanimación dura menos de 30 minutos; 17% cuando supera los 60 minutos. Esta diferencia en la supervivencia entre AC intrahospitalaria y extrahospitalaria también se observa en otra serie de estudios franceses (Gay, AFAR abstract). El pronóstico de la PC extrahospitalaria es aún peor cuando se acompaña de RCP prolongada. La morbilidad también es mayor entre estos pacientes. Cadarelli et al. incluyó todas las investigaciones e historias clínicas publicadas hasta 2008 en un metanálisis y demostró el efecto nocivo de la RCP prolongada. En este análisis, la velocidad de implementación de ECMO parece ser un factor pronóstico similar a la edad de los pacientes y la duración total del soporte circulatorio. Por lo tanto, ECMO que se inicia después de más de 30 minutos de RCP resulta en una disminución de la supervivencia. Kilbaught et al. enfatice que en realidad es el factor tiempo lo que marca la diferencia entre las AC intrahospitalarias y las extrahospitalarias. En su sistema de urgencias prehospitalarias, es posible el transporte muy rápido de pacientes durante la RCP para iniciar ECMO a su llegada al servicio de urgencias. Con esta estrategia demuestran que la diferencia de pronóstico entre AC intrahospitalarias y extrahospitalarias se elimina cuando el tiempo de implantación de ECMO es comparable. Como resultado, ECMO se usa cada vez más temprano en los hospitales de Japón y actualmente se están publicando resultados que parecen ser muy positivos para la supervivencia.

2.1.4 Los conceptos de oxigenación por membrana extracorpórea prehospitalaria (ECMO)

El análisis de la literatura internacional muestra que ECMO podría ser un método de manejo que mejore la supervivencia de las víctimas de AC.

Sin embargo, en el contexto de la muerte súbita extrahospitalaria en un sistema de emergencia medicalizado y en el marco de la normativa francesa, existen dos factores limitantes:

• la obligación de reanimación durante 30 minutos antes de anunciar categóricamente que la CA es refractaria y elegir o no otra opción de tratamiento.
• la posibilidad de tener acceso a ECMO en el período de tiempo más cercano a los 30 minutos de Resucitación Cardio-Pulmonar (RCP), lo que parece ser un umbral importante para determinar el pronóstico.

El ECMO prehospitalario, que es la base del concepto de investigación que se propone, incluye la canalización arteriovenosa y la implantación del sistema extracorpóreo (bomba, oxigenador) en un ámbito no sanitario. Por lo tanto, es diferente del transporte intrahospitalario de pacientes en ECMO ya que los pasos anteriores se realizan en un hospital. La implementación de ECMO en estudios hospitalarios puede ser rápida, aproximadamente 20 minutos en la serie de estudios japoneses y según nuestra experiencia. ECMO para AC refractarias extrahospitalarias fue objeto de algunos casos clínicos, en niños y en eventos deportivos. Su factibilidad por parte de los equipos prehospitalarios del servicio de ambulancias fue confirmada en nuestros últimos estudios.

También debe demostrarse la mejora en la supervivencia con ECMO temprano, cerca de un período de RCP de 30 minutos. Solo se basa en la extrapolación de los resultados de un transporte muy rápido y casi sin reanimación especializada de víctimas de muerte súbita cercanas a un hospital con ECMO.

La confirmación de este concepto es, por lo tanto, de particular importancia y, de hecho:

• proporcionaría la perspectiva de una nueva posibilidad de tratamiento para pacientes cuyas posibilidades de supervivencia son extremadamente escasas, porque se requiere una RCP prolongada para tener acceso a un ECMO hospitalario. Es un paso fundamental antes de realizar un estudio aleatorizado multicéntrico para demostrar el efecto beneficioso sobre la supervivencia.
• permitiría subrayar la pertinencia del enfoque de los equipos franceses en este campo, en particular en comparación con los países europeos (Alemania, España, etc...) que ya cuentan con un sistema de emergencia prehospitalario medicalizado, o que actualmente están desarrollándolo, como Japón.
• finalmente, también podría resultar en una mejor determinación del lugar de ECMO terapéutico y, en consecuencia, aclarar las indicaciones para la extracción de órganos después de la "muerte cardíaca" en víctimas de muerte súbita prehospitalaria.

En resumen, el objetivo de este proyecto es evaluar la ventaja de la ECMO prehospitalaria en la mejora de la supervivencia de los pacientes.