障害のある幼児の移動性、社交性、運動機能、および参加の向上に対する改造乗用車と両手トレーニングの組み合わせの効果

自発的な自己開始の行動には結果があり、これらを経験することは非常に教育的です. 独立した可動性は、知覚運動および社会的スキルの発達に不可欠であると考えられています。 自己生成運動は、典型的な発達を伴う子供の心理的変化、特に知覚、社会的理解、空間認知、および感情の発達的変化の主催者です。 さらに、積極的な手作業による探索を通じて、子供たちは、サイズ、方向、形状、物質を知覚能力と運動能力、および対人関係に関連付けるオブジェクトと個人の情報を検出できます。 子供は、タスクに関連する情報を収集するために探索行動を必要とします。 彼らは、独立した可動性の向上と手動の探索を通じて、オブジェクトの表面と動きの関係を学ぶことができます。 障害のある子供に電動モビリティを使用すると、全体的な発達にプラスの影響があり、探索が増えるという説得力のある証拠があります。 研究は、幼い頃の独立した運動能力の欠如によって引き起こされた社会的、認知的、知覚的、および機能的発達の領域における制限を軽減することに焦点を当てています. また限られたエビデンスでは、初期の電動モビリティ トレーニングが、親のストレス レベルの低下、子供の睡眠パターンへの満足度の向上、外に出る能力、家族との交流や社交の能力の向上など、家族の参加にプラスの影響を与えることも示されました。

小児科のリハビリテーションは、トレーニングとアサーティブ テクノロジー (AT) を通じて、障害を持つ子供に、典型的な発達 (TD) の子供と同じレベルの可動性、探索、社会化、参加を提供することを目指しています。 非常に幼い子供のための電動車両の支持者は、TD の子供として独立した移動を開始した時期と可能な限り一致する発達パターンで、子供に電動移動を導入する強い理由を提示しています。 研究によると、運動発達やセルフケア能力に悪影響はないことが示唆されています。 さらに、障害のある子供は治療に参加する意欲が高くなり、周囲の環境を探索するための頭、胴体、腕の手の制御が向上する可能性があります。 しかし、これまでのところ、3 つの国際機能障害分類 (ICF) のすべてのレベルで独立した移動性と幼児期の発達が増加しているという厳密な研究が不足しており、エビデンスが限られていることから、早期のパワー モビリティを独立した移動の手段をまだ達成しておらず、それを達成する可能性が低い非常に幼い子供のための臨床現場での実行可能な介入。

この高い基準を達成するには多くの基本的な障壁があり、現在、単一の AT または複数の AT の組み合わせでは、子供、家族、およびセラピストが望むレベルの可動性と探索を提供することはできません。 現在、電動モビリティを EI プログラムに含める際の最も重大な障壁は、2 ～ 3 歳未満の子供向けの電動車椅子がすぐに利用できないことです。 最も一般的な市販の小児用電動車椅子の特定の特性により、家庭や遊び場などのコミュニティ スペースでの使用が制限されています。 これらの制限には、価格 (例: 通常 >5000 ドル)、サイズと重量 (例: 通常 >150 ポンド)、輸送要件 (例: バンまたはトラック)、メンテナンス、美学、および社会的受容が含まれます。 実験的なパワー モビリティ デバイス (PMD) は、サイズ、重量、幼児の使用など、これらの制限のいくつかに対処する可能性があります。 残念ながら、これらは商用利用可能になるまでに数年かかる可能性があります。 さらに、電動車いすは歴史的に、社会化を最小限に考慮して、モビリティに関連する限られた一連の目標に対処するように設計されてきました。 研究者は、PMD の役割を単純な移動を超えて社会化に拡大しながら、上記の制限のいくつかに対処しながら、非常に幼い子供とその家族がすぐに使用できる、すぐに利用できる移動手段の必要性があると考えています。

乗用玩具の移動手段を使用することの利点は 4 つあります。 まず、コストがほとんどのモビリティ デバイスと同等かそれ以下です。 第二に、パワーチェアとは対照的に、ほとんどが比較的軽量で小さく、持ち運びが簡単です。 第三に、子供向けのカラフルなおもちゃのデザインは、大人にも子供にも受け入れられ、単なるおもちゃと見なされる可能性が高くなります。 これは、電動車椅子のオプションについて話し合うことを躊躇している家族と一緒に早期に電動モビリティトレーニングを開始したい臨床医にとって重要な側面かもしれません. 第 4 に、おもちゃの車は単純な電磁装置であるため、子供の現在および/または将来の能力や目標に合わせてすばやく簡単に変更できます。 改造された乗り物のおもちゃの車を使用することは、家族、セラピスト、初期の教育者にとって、生後1年以内に幼児が運動能力を向上させるのを助けるための、すぐに利用できる便利で楽しい方法を提供する可能性があります.

私たちの最初のパイロット結果から、改造されたおもちゃの車を使用したこの初期の電動モビリティトレーニングは、運動障害のある幼児の認知、言語、運動性、および社会化を強化する可能性があることが示されました. しかし、微細運動と総運動は、9週間の介入の前後で同様のレベルにとどまりました. これらの最初の発見は、多くの重要なポイントを示唆しています。 2) 子供の発達の改善とトレーニングへの養育者の関与は、家族のストレスレベルを低下させ、家族の参加を増加させる可能性があります。 3) 運動機能を改善するには、単純な早期パワーモビリティトレーニングでは不十分な場合があります。 手を伸ばしてつかむ能力と相まって、より良い姿勢制御により、乳児は、口を動かしたり触れたりすることで、持続的な期間、新しい方法で物体を独自に探索することができます。 乗用おもちゃの車のシート調整 (例: シートベルトやヒップストラップ) は、障害のある子供に十分な姿勢の安定性を提供するかもしれませんが、手を伸ばしてつかむ能力が損なわれているため、両方を手動で探索する機会が減少する可能性があります。手。 ほとんどの日常活動は機能的なタスクであり、さまざまなアクションを実行するために両手が必要になる場合があります。 機能的独立性を高めるには、両手を協力して使用する必要があります。 ゴードン等。介護者に介入の目標を特定するよう依頼し、目標達成尺度 (GAS) を使用して進捗状況を測定しました。 目標のほぼ 85% は両手でした。 運動学習の原理 (練習の特異性) は、大脳皮質活動のバランスを取り、両手操作の制御を改善する最も機能的な方法は、両手操作の活動を直接練習することであることを示唆しています。

両手トレーニングは、上肢機能を治療する臨床医がよく使用するアプローチです。 両手の調整と目標のパフォーマンスを向上させるのに適しているようです. アンデルセン等。軽度の障害を持つ子供、または片手で能力を把握できない子供には、両手をパッシブアシストとして使用して開始できるようにタスクを段階的に調整できるため、両手トレーニングの方が適している可能性があることを示唆しています. 最も重要なことは、両手を使った活動は、一般的に生態学的に関連性が高く、興味を最大化するために選択できるため、よりやる気を起こさせる可能性がある. 研究によると、半球性脳性まひ (CP) の子供たちの両手を使った集中的なトレーニングは、両手を使った手の使用の質と量を大幅に改善できることが示されました。 機能的活動と遊びの活動を通じて両上肢の調整を改善することに焦点を当てており、子供たちが両手の能力を発見するために積極的な問題解決を必要とします。 積極的な発見学習と問題解決は、知覚と行動の枠組みの中での学習の原則であり、神経の可塑性を促進することができます。 両手トレーニングは、機能的な意味のある目標の直接的な練習を可能にする可能性があり、そのような練習は、実践されていない目標に移行し、手動の探索的学習を改善することができます.

理論的には、人生の最初の 3 年間に包括的な早期介入 (EI) プログラムの一環として電動モビリティを手動探索の増加と組み合わせて使用​​すると、モビリティが提供されるだけでなく、障害のある子供の二次障害が軽減されるはずです。 関心が高まっていますが、家族の参加と全体的な発達、特にモビリティと社会化に対する初期のパワーモビリティトレーニングの効果または実現可能性についての経験的証拠はほとんどありません. さらに、最新の状態では、早期 PMD を双手訓練と組み合わせて、障害のある幼児の積極的な発見学習と上肢機能に適用することの効果を調べることに関する証拠はありません。 私たちの症例報告は、重度のCPを持つ子供の移動性と社会化に対する乗用車の使用のプラスの効果を示した最初の研究でした. 以前の研究のパイロット結果では、障害のある幼児の認知、言語、および移動性に関する早期乗用車トレーニングの実施によるプラスの影響も示されました。 また、介護者のストレスレベルを下げるのにも役立ちました。 しかし、運動機能は 9 週間の介入の前後で同様のレベルになる傾向がありました。 さらに、PMD を使用して開発を改善する学習曲線についてはほとんどわかっていません。たとえば、どの時点で (最大の) 効果が得られるかなどです。 これまで、ほとんどの研究は、日常生活における独立した移動量の増加の最終結果に焦点を当ててきました. 最適な（最大の）効果が達成されているかどうか、またどの要因が学習曲線や治療効果の長期的な保持に影響を与える可能性があるかはまだ不明です. 全体的な発達を改善するために、研究者は、改造された乗り物のおもちゃの車を双手トレーニング (ROCBT) と組み合わせることで、幼児の認知、社会化、運動の発達、特に手作業による探索に利益をもたらす可能性があると仮説を立てています。 さらに、この組み合わせたトレーニングは、幼児の目標達成を改善し、子供の能力に対する家族の認識を高め、参加レベルでの機能を向上させる可能性があります。

この研究では、研究者は、18 週間のパワー モビリティ トレーニング プログラムの一環として、障害のある子供向けの乗用玩具の車を臨床現場で使用できるように改造します。 さらに、研究者は、この乗用玩具の使用と両手トレーニングを組み合わせて、結果を通常の治療法と比較します。 研究者は、4 つの研究課題に焦点を当てます。 具体的には、研究者は次のことができます: 1) 改造されたおもちゃの車を使用し、探索行動と全体的な発達を改善する効果的なパワー モビリティ トレーニング プログラムとして双手トレーニングと組み合わせます。 2) 子供たちが探索行動を増加させるかどうかを定量化する依存尺度のセットを選択します。 3) 環境、子供、および自分自身に対する家族の認識に影響を与える要因を特定する。 4) 病院ベースのパワー モビリティ トレーニング プログラムを実施し、その結果、子供にとって高いレベルの楽しみが得られ、家族やセラピストによる遵守が得られます。 私たちの結果が一般的に肯定的であり、ROCBT、早期電動モビリティトレーニング、および定期的な治療の間に有意差があることを示している場合、全体的な発達を改善するか、単に独立したモビリティと社会化を改善するための代替方法がいくつか提供されます. その後、将来のランダム化比較試験研究により、さまざまな治療強度とさまざまな小児集団での有効性と実現可能性をさらに定量化できます。

この研究の具体的な目的は次のとおりです。1) 障害のある幼児の移動性、社会化、運動機能に修正 ROCBT を組み合わせることの実現可能性を調べること。 2) 障害のある幼児が、観察や手首に装着したアクセラレータを通じて、ROCBT とのより多くの手動探索と社会的相互作用を行うことができるかどうかを定量化する。 3) 家族の認識と参加に関して改造された乗用玩具車を使用することの重要な要因を決定すること。 ROCBT、早期電動モビリティ トレーニング、および通常の治療グループの比較を通じて、研究者は、ROCBT グループは、早期電動モビリティ トレーニングおよび対照グループよりも、モビリティ、社会化、および運動機能の改善が見られると仮定しています。 ROCBT グループの子供たちは、バイマニュアル トレーニングが組み合わされているため、初期のパワード モビリティ グループと比較して、手作業による探索や社会的相互作用のための身体活動が多くなります。 さらに、研究者は、ROCBT は、初期の電動モビリティ トレーニングや通常の治療と比較して、子供の能力と自分自身について家族の異なる認識を引き出すと仮定しています。

試験デザイン: 試験前-試験後対照群のデザインが適用されます。 このプロジェクトには 3 つのグループが参加します: 病院ベースの改良型乗用車と双手訓練プログラム (ROCBT)、早期電動移動訓練プログラム、および通常の治療プログラムです。 参加者は、研究で採用されたときに、密閉された不透明な封筒を使用して、3 つのグループのいずれかにランダムに割り当てられます。 研究で参加者が募集されると、研究チームはこの介入前の段階 (介入開始前の最初の 2 ～ 3 週間) で、各参加者の能力に基づいておもちゃの車を変更します。たとえば、シートやハンドルの変更などです。 各参加者の研究期間は、9 週間の介入と 9 週間のフォローアップを含めて 18 週間です。

この研究の参加者は、運動遅延（sd > 1.5）のある生後 12 か月から 36 か月の幼児 75 人です。 彼らは無作為に電動モビリティと両手操作トレーニングを組み合わせたグループ (25 人の幼児)、25 人の早期電動モビリティ トレーニング グループ (25 人の幼児)、または通常の治療グループ (25 人の幼児) のいずれかに割り当てられます。 幼児/就学前の子供の年齢層は、幼児および就学前の子供の初期のパワーモビリティトレーニングに関するこれまでの研究に基づいて選択されています。 パワー モビリティ トレーニングは通常、2 歳から 6 歳までの子供に提供されます。電動椅子の使用が推奨される最年少の子供の平均年齢は 3 歳です。 しかし、研究によると、運動障害のある生後7か月の乳児と生後18か月の子供には、早期のパワーモビリティトレーニングが実行可能であることが示されました. 参加者のパフォーマンスは、幼い乳児と 3 歳までの障害のある子供の両方にとって、早期のパワー モビリティ トレーニングがどの程度実現可能かを示しています。

リクルートメント: 子供たちは、自己紹介、医療従事者、または運動遅延 (> 1.5 sd) の子供が通院リハビリテーションを受けている台湾の台北と桃園の病院から募集されました。 研究チームは当初、臨床現場での研究を説明するチラシを掲載し、臨床現場のセラピストに連絡して、研究の目標、基準、および一般的な手順を紹介しました。 親/保護者は、チラシとそのセラピストを通じて研究に関する情報を入手しました。 関心があり、医師とそのセラピストによって決定された診断、年齢、能力の基準を満たす子供を持つ親/保護者には、調査員の連絡先情報が提供されました。 連絡先情報を受け取った後、研究チームは両親/保護者および/またはセラピストに連絡を取り、病院の研究チームによるさらなる検査の日程を決めました。 研究チームが両親に連絡したとき、研究について説明され、両親は手順を詳述した手紙を受け取り、質問する機会が与えられました. 親/保護者は、最初の訪問時にこのインフォームド コンセント フォームに署名しました。

手順: 介入前の評価の前に、研究チームは車の座席と加速をハンド スイッチ駆動に変更します。これにより、包含基準を満たす子供に車を派生させることができます。 各子供は、ROCBT および早期電動モビリティ トレーニング グループで、カスタマイズされた乗り物のおもちゃの車を持ちます。 変更後、行動のビデオ撮影や発達評価など、介入前の評価を受けます。 発達評価は、9週間の介入の最初と最後の週、および9週間のフォローアップ段階の終わりに行われます。 介入に関与せず、研究目的を知らされていないセラピストは、すべての発達テストを完了します。 運転および社交行動は、病院での介入段階の前、最中、および後に、研究チームによって 1 セッションあたり 1 時間、1 セッションあたり 1 週間、ビデオに録画されます。 さらに、参加者は手首に 2 つのアクセラレータを装着して、1 時間のビデオ録画セッション中の身体活動を監視します。 すべてのビデオテープは、学部生である 2 人の独立したコーダーによってコーディングされます。 レーティングを行う前に、コーダーは PI からコーディング手順について指示を受けますが、グループの割り当てと研究の目的については知らされません。 Cohen のカッパ係数は、2 人の独立した評価者の間で計算され、正式なコーディングの前に良好な信頼性を確立します。

介入: 研究チームは、介護者に (介入前に) 目標を特定し、3 つのグループの介入前後の目標達成尺度 (GAS) を使用して進捗状況を測定するよう依頼します。 バイマニュアル トレーニング プログラム (ROCBT) を備えた乗用車: 研究チームは、介護者に (介入前に) 目標を特定し、目標達成尺度 (GAS) を使用して進捗状況を測定するよう依頼します。 治験責任医師は、病院でトレーニングプログラムを提供する臨床療法士と話し合います。セッションごとに 2 時間、週に 2 セッション、合計 9 週間の介入です。 研究チームは毎週、介入段階の最初の 1 時間のトレーニング セッションにおける子供の自然な遊びと運転のパフォーマンスをビデオに録画します。 2 時間のトレーニング セッションは、2 回の 30 分間の運転セッションと 2 回の 30 分間のバイマニュアル トレーニング セッションで構成されます。 30 分間のドライビング トレーニングの後に、30 分間のバイマニュアル トレーニングが 1 回行われます。 毎週の治療プログラムは、前のセッションでの参加者のパフォーマンスの議論と臨床観察を通じて、作業療法士と介護者によって事前に計画および調整されます。 トレーニングは、スイッチと車の動きのカジュアル効果、病院での目標指向の運転、および家族によって議論された両手トレーニングでの探索のための機能的タスクでの両手の使用の概念の構築に引き続き集中します。セラピストと研究チーム。

車の運転訓練には、I-car 探索と II-prompted 運転の 2 つのフェーズが含まれます。 参加者は、車の探索フェーズで車の移動方法と停止方法を学習できます。 フェーズ II の促された運転を通じて、彼らは環境を探索する手段として車を使用できます (例: エレベーターへ、別の店へ) および人々との接触 (例: 介護者のところへ車で行き、おもちゃを手に入れる)。 両手トレーニングには、知覚運動タスク (例: 両手に色を塗る)、保持および操作タスク (例: おもちゃの野菜や果物を切る)、姿勢とバランス (例: カートを引く)、およびセルフケアが含まれます。日常生活動作（例：ハンドルが 2 つあるカップから水を飲む）。

Early Mobility Training Program: ガイドラインのほとんどは ROCBT と似ていますが、両手で行うトレーニングを除きます。 セラピストと家族は、自立したモビリティ トレーニングと社会化の改善にのみ集中します。 トレーニング時間と期間は ROCBT と同じです。

通常の治療プログラム: 通常の治療グループは、理学療法、作業療法、言語療法を含む通常の治療を継続します。 トレーニングの一般的な提案は、機能的課題における発達規模、可動性、社会化、および上肢の使用を改善することです。 研究チームは、病院での子どもの自然な遊びと運転の様子を、9 週間の介入段階で、1 セッションあたり 1 時間、1 セッションあたり 1 週間、ビデオに録画します。

フォローアップ: この期間は、治療プログラムを受けた後の 9 週間のフォローアップに焦点を当てます。 治療プログラムは参加者に配信されません。 研究チームは、9週間のフォローアップ段階で、病院での子供の自然な遊びと運転のパフォーマンスを、セッションごとに1時間、週に1セッション、ビデオに録画します.

手段と手順: 各参加者は、行動のビデオ撮影や発達評価など、介入前の評価を受けます。 行動コーディングには、10 分間のカー プレイ中のモビリティ/ドライビング パフォーマンスと、20 分間のプレイ全体 (つまり、10 分間の自然なプレイと 10 分間のカー プレイ) 中の社会化が含まれていました。 発達評価は、9 週間の介入の最初と最後の週、および 9 週間のフォローアップ段階の終わりに行われました。第二に、目標達成尺度（GAS）、運動発達のための家庭環境におけるアフォーダンス（AHEMD）、子育てストレス指数（PSI）。 必要な資料は、ビデオ カメラ 2 台、親のログ、カスタマイズされた乗用車です。

データ削減と分析: すべてのビデオテープは、学部生である 2 人の独立したコーダーによってコーディングされます。 評価を行う前に、コーダーはコーディング手順について指示を受けますが、グループの割り当てと研究の目的については知らされません。

モビリティの測定: 次の測定は、車の運転を学習することの実現可能性を判断するために、介入前、介入、および介入後のフェーズで 10 分間のカープレイをビデオコーディングすることによって取得されます。

1. 運転カテゴリ (秒単位の時間): a.独立したモビリティ: 子供が、大人の補助なしに、独立したスイッチ接点が先行する自動車を単独で運転する場合。 b. Assisted Mobility: 大人が子供の手をスイッチに置いた後、子供が自分でスイッチを押して運転を開始すること。 c. 介護者の可動性: 子供が大人の手を直接手の上に置いて運転したとき。
2. スイッチへの視覚的注意：子供が10分間の運転中にスイッチを見た頻度（回数）。
3. 停止カテゴリ (目標が提示された合計回数で割った回数): a.自主停止：子どもが自主的にスイッチから手を離し、ゴール地点から車一台分以内に車を止めたとき。 b. 言葉による合図で止まる：大人からの言葉による合図の後、車がゴールに到着するときに子供がスイッチから手を離したとき。 c. 触知による停止: 大人からの触覚合図 (例: 子供の手に触れる、またはスイッチから手を離す) の後にのみ、車がゴールに到着するときに子供がスイッチから手を離す場合。

社会化の測定: 10 分間の自然な遊びと 10 分間の車の遊びの間の社会化に対する独立した移動の影響を調べるために、介入前、介入、および介入後のビデオ映像をコーディングすることにより、次の尺度が取得されます。

1. おもちゃ/人に手を伸ばす: 子どもが最初に遊びのおもちゃ/相互作用する人に腕を伸ばす頻度 (回数)。
2. 他者との接触の開始: ピア主導または大人主導: 対象の子供が開始した他者との接触は、次の 2 つの条件が満たされるたびにカウントされます。 (b) 対象となる子供が独立して発声する (理解可能な言葉または叫び声、笑い声、うめき声​​などを含むその他の発声のいずれかで)、または物理的に指さす、触れる、または他の人から何かを求めていることを示す. 対象となる子供が開始した接触と発声は、(i) ピア向けと (ii) 大人向けの 2 つのカテゴリに分類されます。
3. その他の開始された接触: ピアまたは大人による接触: ピア開始の接触は、対象となる子供とのあらゆるタイプの接触を開始する任意の子供として定義されます (例: 子供と話す、子供または子供が使用している移動装置に触れる、おもちゃやアイテムを子供に与える、おもちゃやアイテムを子供から奪う）。 (a) 子供または子供が座っている装置 (ブランコ、車椅子、おもちゃの車など) を運ぶ、移動する、またはその他の方法で触れる。 (b) 子供からおもちゃやアイテムを奪うこと。
4. 表情：インタラクション中のポジティブな表情とネガティブな表情の両方の頻度（回数）。 ポジティブには、笑顔と笑いが含まれると判断されました。 陰性は、不快感、泣き声、不幸な表情を含むと判断されました。
5. 発声/身振り: 子供がおもちゃや人に発声/身振りをする頻度 (回数)。これには、うめき声​​、叫び声、母音タイプの音 (例: えー、い、あー、おーう) が含まれます。

反復測定一元配置 ANOVA を使用して、介入の前後、および 9 週間のフォローアップ後、つまりグループ内比較で、可動性、社会化、発達のためにおもちゃの車を使用した場合の平均差を比較します。 1 つの方法の ANOVA を使用して、すべての発達テスト (可動性、社会化、運動、および認知)、介入およびフォローアップ フェーズの終了前後の 3 つのグループ間の探索への参加と身体活動の平均差を比較します。