将改装的乘驾车与双手训练相结合对提高残疾幼儿的活动能力、社会化、运动功能和参与能力的影响

自发的自发行为会产生后果，体验这些行为非常有教育意义。 独立行动被认为对于感知运动和社交技能的发展至关重要。 自产运动是典型发育儿童心理变化的组织者，尤其是知觉、社会理解、空间认知和情绪方面的发展变化。 此外，通过主动的手动探索，儿童可以检测到物体和个体的信息，这些信息将大小、方向、形状、物质与他们的感知和运动能力以及人际关系联系起来。 儿童需要探索行为来收集任务的相关信息。 他们可以通过增加独立移动性和手动探索来了解物体表面和运动之间的关系。 有令人信服的证据表明，为残疾儿童使用动力机动性对他们的整体发展有积极影响，并增加了他们的探索能力。 研究的重点是减少由于早期缺乏独立活动能力而导致的社会、认知、知觉和功能发展领域的局限性。 有限的证据还表明，早期动力运动训练对家庭参与有积极影响，包括降低父母的压力水平，提高他们对孩子睡眠模式的满意度、搬出的能力以及与家人互动和社交的能力。

儿科康复，通过培训和自信技术 (AT)，力求为残疾儿童提供与典型发育 (TD) 儿童相同水平的活动能力、探索、社会化和参与能力。 为非常年幼的儿童提供动力车辆的支持者提出了充分的理由，在他们的发展模式中尽可能地与他们作为患有 TD 的孩子开始独立行动的时间相吻合。 研究表明，对运动发育或自我保健能力没有负面影响。 此外，残疾儿童可能更有动力参与治疗，并可能表现出增强的头部、躯干和手臂控制能力，以便在周围环境中探索。 然而，时至今日，国际功能、残疾和健康分类 (ICF) 三个级别的独立行动能力增强和儿童早期发展缺乏严格的研究和有限的证据，仍然意味着需要将早期权力行动能力视为一项在临床环境中对尚未实现独立移动方式且不太可能实现的幼儿进行可行的干预。

实现这一高标准存在许多基本障碍，目前没有任何一种 AT 或 AT 组合能够提供儿童、家庭和治疗师所期望的活动和探索水平。 目前，在 EI 计划中包括动力机动性的最关键障碍是 2-3 岁以下儿童缺乏现成的电动椅，对于具有典型发育的儿童来说，机动性正在迅速发展。 最常见的商用儿童电动轮椅的某些特性限制了它们在家庭和社区空间（例如游乐场）中的使用。 这些限制包括价格（例如，通常 >5000 美元）、尺寸和重量（例如，通常 >150 磅）、运输要求（例如，货车或卡车）、维护和美学以及社会接受度。 实验动力移动设备 (PMD) 有可能解决其中一些限制，例如尺寸、重量和婴儿使用。 不幸的是，距离商业可用性可能还需要几年时间。 此外，从历史上看，电动轮椅的设计目的是解决与移动性相关的一组有限目标，而对社会化的考虑最少。 调查人员认为，需要现成的移动选项供非常年幼的儿童及其家人立即使用，以解决上述一些限制，同时将 PMD 的作用从简单的移动扩展到社会化。

使用骑乘玩具车来提高机动性有四个优点。 首先，成本与大多数移动设备相当或更低。 其次，与电动椅相比，大多数都相对轻巧、小巧且易于运输。 第三，对儿童友好的彩色玩具设计更容易为成人和儿童所接受，并且可能被简单地视为一种玩具。 对于希望与不愿讨论电动椅子选择的家庭一起开始早期力量活动训练的临床医生来说，这可能是一个重要方面。 第四，由于玩具车是简单的电磁装置，可以快速轻松地对其进行修改，以匹配孩子当前和/或未来的能力和目标。 使用改装的骑乘玩具车可以为家庭、治疗师和早期教育工作者提供一种现成、方便和有趣的方式，以帮助幼儿在生命的头几年开始改善他们的活动能力。

从我们的初步试点结果来看，这表明这种通过使用改装玩具车进行的早期动力移动训练可能会增强行动不便的幼儿的认知、语言、行动能力和社交能力。 然而，精细运动和粗大运动在 9 周干预前后保持在相似的水平。 这些初步发现表明了一些重要的观点：1) 早期力量运动训练可能会增加探索行为并有益于独立运动、认知和社会发展； 2) 儿童发展的改善和照顾者参与培训可能会降低家庭压力水平并增加家庭参与； 3) 简单的早期力量活动训练可能不足以改善运动功能。 更好的姿势控制加上伸手和抓握的能力使婴儿能够通过嘴巴和触摸以新的方式持续地独立探索物体。 骑乘玩具车的座椅调整（例如，安全带呃，臀带）可以为残疾儿童提供足够的姿势稳定性，但是，伸手和抓握能力受损可能会减少他们进行手动探索的机会手。 大多数日常活动都是功能性任务，可能需要两只手做不同的动作。 增加功能独立性的发展需要双手合作。 戈登等人。已要求护理人员确定干预目标，并使用目标达成量表 (GAS) 衡量进展情况。 近 85% 的目标是双手完成的。 运动学习原理（实践特异性）表明，平衡皮层活动和改善双手控制的最有效方法是直接练习双手活动。

双手训练是临床医生治疗上肢功能时经常使用的一种方法。 它似乎更适合改善双手协调和目标表现。 安徒生等。建议双手训练对于有轻度障碍的孩子或一只手没有抓握能力的孩子可能更好，因为任务可以分级，这样手就可以用作被动辅助开始。 最重要的是，双手活动可能更具激励性，因为它们通常更具有生态相关性，并且可以选择以最大化兴趣。 研究表明，密集的双手训练可以显着提高半球脑瘫（CP）患儿双手使用的质量和数量。 它着重于通过功能性和游戏性活动提高双上肢的协调性，并要求儿童积极解决问题以发现他们的双手能力。 主动发现学习和解决问题是感知行动框架内的学习原则，可以促进神经可塑性。 双手训练可能允许直接练习功能性有意义的目标，并且这种练习可以转移到未练习的目标并改善手动探索性学习。

从理论上讲，在生命的前三年内，将动力机动性与增加的手动探索相结合作为综合早期干预 (EI) 计划的一部分，不仅可以提供机动性，还可以减少残疾儿童的继发性损伤。 尽管人们越来越感兴趣，但很少有经验证据表明早期权力流动性培训对家庭参与和整体发展的影响甚至可行性，特别是流动性和社会化。 此外，到目前为止，还没有证据表明应用早期 PMD 结合双手训练对残疾幼儿主动发现学习和上肢功能的影响。 我们的病例报告是第一项显示使用乘驾汽车对患有严重 CP 的儿童的活动能力和社交能力产生积极影响的研究。 先前研究的试点结果还表明，实施早期乘车训练对残疾幼儿的认知、语言和行动能力有积极影响。 它还有助于降低护理人员的压力水平。 然而，在 9 周的干预前后，运动功能往往处于相似的水平。 此外，对于使用 PMD 改善发展的学习曲线知之甚少，例如，在什么时间点（最大）效果达到。 到目前为止，大多数研究都集中在日常生活中独立活动量增加的最终结果上。 是否完全达到最佳（最大）效果以及哪些因素可能影响学习曲线以及长期保持治疗效果仍是未知数。 为了改善整体发展，研究人员假设将改装的骑乘玩具车与双手训练 (ROCBT) 相结合可能有益于幼儿在认知、社交和运动方面的发展，尤其是在手动探索方面。 此外，这种组合训练可以提高学步儿童的目标表现，增强家庭对儿童能力的看法，并提高参与水平的功能。

在这项研究中，作为为期 18 周的动力机动性训练计划的一部分，研究人员将为残疾儿童改装骑乘玩具车，以便在临床环境中使用。 此外，研究人员将把这种骑乘玩具的使用与双手训练结合起来，并将结果与​​常规疗法进行比较。 调查人员将重点关注四个研究问题。 具体来说，研究者能否：1）使用改装玩具车并将其与双手训练相结合，作为一种有效的动力机动训练计划，以提高探索行为和全面发展； 2) 选择一组量化儿童是否增加探索行为的相关措施； 3) 确定影响家庭对环境、孩子和他们自己的看法的因素； 4) 开展以医院为基础的力量活动训练计划，为孩子带来高水平的乐趣，并让家人和治疗师服从。 如果我们的结果总体上是积极的，并且显示出 ROCBT、早期动力运动训练和常规治疗之间存在显着差异，那么它将为我们提供一些替代方法来改善整体发展或仅仅是独立运动和社会化。 随后，未来的随机对照试验研究可以进一步量化不同治疗强度和不同儿科人群的有效性和可行性。

本研究的具体目的是：1) 检验结合改良 ROCBT 对残疾幼儿的行动能力、社会化和运动功能的可行性； 2) 量化残疾幼儿是否能够通过观察和腕戴式加速器进行更多手动探索和与 ROCBT 的社交互动； 3) 确定使用改装乘骑玩具车对家庭认知和参与的关键因素。 通过 ROCBT、早期动力运动训练和常规治疗组之间的比较，研究者假设 ROCBT 组在运动能力、社会化和运动功能方面比早期动力运动训练和对照组有更多的改善。 由于结合了双手训练，与早期动力移动组相比，ROCBT 组的儿童将有更多的体力活动用于手动探索和社交互动。 此外，研究人员假设，与早期动力运动训练和常规治疗相比，ROCBT 会引起家庭对孩子能力和他们自己的不同看法。

研究设计：将应用前后测试控制组设计。 三个小组将参与该项目：以医院为基础的改装乘用车结合双手训练计划 (ROCBT)、早期动力移动训练计划和常规治疗计划。 参与者在研究中被招募时，将使用密封良好的不透明信封随机分配到三组中的一组。 在研究中招募参与者后，研究团队将在此干预前阶段（干预开始前的前两到三周）根据每个参与者的能力修改玩具车，例如，修改座椅和方向盘。 每个参与者的研究持续时间为 18 周，包括 9 周的干预和 9 周的随访。

该研究的参与者将是 75 名年龄在 12 个月至 36 个月之间且患有运动发育迟缓 (sd > 1.5) 的幼儿。 他们将被随机分配到动力移动结合双手训练组（25 名幼儿）、25 早期动力移动训练组（25 名幼儿）或常规治疗组（25 名幼儿）。 婴/学龄前儿童年龄组的选择基于以往对婴幼儿早期力量运动训练的研究。 动力机动性训练通常面向 2 至 6 岁的儿童，建议使用电动座椅的最小儿童的平均年龄为 3 岁。 然而，研究表明，对于 7 个月大的婴儿和 18 个月大的行动不便儿童，早期力量活动训练是可行的。 参与者的表现表明早期力量活动训练对幼儿和 3 岁以下残疾儿童的可行性程度。

招募：儿童是从自我推荐、医疗保健从业者或台湾台北和桃园的医院招募的，这些医院有运动迟缓 (>1.5 sd) 的儿童正在接受门诊康复。 研究团队最初张贴传单描述临床环境中的研究，并联系临床环境中的治疗师介绍研究的目标、标准和一般程序。 父母/监护人通过传单和他们的治疗师获得了有关该研究的信息。 有兴趣并且其孩子符合医生及其治疗师确定的诊断、年龄、能力标准的父母/监护人，将获得研究者的联系信息。 在收到联系信息后，研究小组联系了父母/监护人和/或治疗师，以安排研究小组在医院进行进一步测试的日期。 当研究小组联系家长时，对研究进行了解释，家长收到了一封详细说明程序的信，并有机会提问。 父母/监护人在第一次访问时签署了本知情同意书。

程序：在干预前评估之前，研究小组将修改汽车的座椅和加速度为手动开关驱动，这使得汽车可以为符合纳入标准的儿童推导。 在 ROCBT 和早期动力移动训练组中，每个孩子都会有一辆定制的骑乘玩具车。 修改后，他们将接受干预前评估，包括行为录像和发育评估。 发育评估将在 9 周干预的第一周和最后一周以及 9 周随访阶段结束时进行。 不参与干预且对研究目的不知情的治疗师将完成所有发育测试。 在医院的干预阶段之前、期间和之后，研究团队将对驾驶和社交行为进行录像，每次 1 小时，每周一次。 此外，参与者将在手腕上佩戴两个加速器，以监测 1 小时录像期间的身体活动。 所有录像带将由两名本科生独立编码员编码。 在进行评分之前，PI 会指示编码员进行编码程序，但他/她不会被告知小组分配和研究目的。 Cohen 的 kappa 系数将在两个独立的评分者之间计算，以在正式编码之前建立良好的可靠性。

干预：研究团队将要求护理人员确定目标（干预前），并使用目标达成量表 (GAS) 衡量三组干预前后的进展情况。 带双手训练计划 (ROCBT) 的骑乘汽车：研究团队将要求护理人员确定目标（干预前），并使用目标实现量表 (GAS) 衡量进展情况。 研究者将与临床治疗师讨论，他们将在医院提供培训计划，每次 2 小时，每周 2 节，总共 9 周的干预。 每周，研究小组都会在干预阶段的第一个小时的训练课程中对孩子的自然玩耍和驾驶表现进行录像。 2小时的训练课由两节30分钟的驾驶课和两节30分钟的双手训练课组成。 每次 30 分钟的驾驶训练之后是一次 30 分钟的双手训练。 每周的治疗方案将由职业治疗师和护理人员通过讨论和临床观察参与者在上一节中的表现来预先计划和调整。 培训仍将集中在建立对开关和汽车运动的随意影响的概念，在医院进行目标导向驾驶，以及在功能任务中进行双手使用，以探索双手训练，由家人讨论，治疗治疗师和研究团队。

汽车驾驶训练包括2个阶段：I-汽车探索和II-提示驾驶。 参与者可以在汽车探索阶段学习如何移动和停止汽车。 通过第二阶段的提示驾驶，他们可以使用汽车作为探索环境（例如，去电梯、去不同的商店）和与人接触（例如，开车去找看护人并拿玩具）的手段。 双手训练涉及的活动包括感知运动任务（例如，在双手上涂上颜色）、握持和操纵任务（例如，切割玩具蔬菜或水果）、姿势和平衡（例如，拉车）和自我保健和日常生活活动（例如，用有两个把手的杯子喝水）。

Early Mobility Training Program：大部分指导方针与 ROCBT 类似，除了双手训练。 治疗师和家人只会专注于独立行动训练和改善社会化。 培训时间和周期与ROCBT相同。

常规治疗方案：常规治疗组将继续进行常规治疗，包括物理、职业和言语治疗。 培训的总体建议是提高功能性任务中的发育尺度、流动性、社会化和上肢使用。 在为期 9 周的干预阶段，研究团队将在医院对孩子的自然玩耍和驾驶表现进行录像，每次 1 小时，每周 1 次。

随访：此期将重点关注接受治疗方案后的 9 周随访。 不会向参与者提供任何治疗方案。 在 9 周的随访阶段，研究团队仍将在医院对孩子的自然玩耍和驾驶表现进行录像，每次 1 小时，每周 1 次。

仪器和程序：每位参与者都将接受干预前评估，包括行为录像和发育评估。 行为编码涉及 10 分钟汽车游戏期间的机动性/驾驶性能和整个 20 分钟游戏（即 10 分钟自然游戏和 10 分钟汽车游戏）期间的社会化。 发育评估发生在 9 周干预的第一周和最后一周，以及 9 周随访阶段结束时，包括儿科残疾量表评估 (PEDI)、贝利发育量表、皮博迪运动发育量表第 2，目标达成量表 (GAS)、运动能力发展的家庭环境可供性 (AHEMD) 和育儿压力指数 (PSI)。 必要的材料包括两台摄像机、一份家长日志和一辆定制的乘骑车。

数据缩减和分析：所有录像带将由两名本科生独立编码员编码。 在进行评分之前，编码员会被告知编码程序，但他/她不会被告知小组分配和研究目的。

移动性措施：在干预前、干预和干预后阶段，通过视频编码 10 分钟的 Car Play 获得以下措施，以确定学习驾驶汽车的可行性：

1. 驾驶类别（以秒为单位的时间）： Independent Mobility：当孩子在没有大人协助的情况下独立驾驶前面有独立开关触点的汽车时。 b. 辅助机动性：当成人将孩子的手放在开关上但他独立按下开关开始驾驶时。 C。 看护者活动能力：当孩子开车时，大人的手直接放在他的手上。
2. Visual Attention to Switch：孩子在 10 分钟的驾驶过程中注视开关的频率（次数）。
3. 停止类别（出现目标的次数除以总次数）： a.独立停车：当孩子独立地将手从开关上移开并使汽车在目标位置的一辆车长度内停止时。 b. 通过口头提示停止：只有在成人给出口头提示后，当汽车到达目标时，孩子将手从开关上移开。 C。 通过触觉停止：只有在成人给出触觉提示（例如，触摸他的手或将他的手从开关上移开）后，当汽车到达目标时，孩子将他的手从开关上移开。

社会化措施：为了检验 10 分钟自然游戏和 10 分钟汽车游戏期间独立行动对社会化的影响，将在干预前、干预和干预后通过编码视频片段获得以下措施：

1. 伸手去拿玩具/人：孩子最初将手臂伸向玩具/互动人的频率（次数）。
2. 开始与他人接触：同伴指导或成人指导：只要满足两个条件，目标儿童发起的与他人的接触就被计算在内：(a) 目标儿童在没有任何可观察到的提示或主动行为的情况下发起与另一个人的接触另一个人的一部分，以及 (b) 目标儿童独立发声（使用可理解的词语或其他发声方式，包括喊叫、大笑、咕哝等）或身体上指向、触摸或表示他或她想要另一个人的东西. 目标儿童发起的接触和发声分为两类：（i）同伴指导和（ii）成人指导。
3. 其他发起的接触：由同龄人或成人进行的接触：由同龄人发起的接触被定义为任何儿童与目标儿童发起任何类型的接触（例如，与儿童交谈、触摸儿童或儿童正在使用的移动设备、给予给孩子的玩具或物品，从孩子那里拿走玩具或物品）。 成人发起的与目标儿童的接触是： (b) 拿走孩子的玩具或物品。
4. 面部表情：交互过程中正面和负面面部表情出现的频率（次数）。 积极被确定为包括微笑和大笑。 负面被确定为包括不适、哭泣和不愉快的面部表情。
5. 发声/手势：儿童对玩具或人发声/做手势的频率（次数），包括咕噜声、喊叫声、元音类型的声音（例如，ee、i、ah、oo u）。

重复测量一种方法 ANOVA 将用于比较干预前后以及 9 周随访后使用玩具车进行活动、社会化和发展的平均差异，即组内比较。 一种方法 ANOVA 将用于比较干预前后和随访阶段结束前三组之间所有发育测试（移动性、社会化、运动和认知）、参与和身体活动的平均差异以进行探索。