バイオマーカー、血圧、BIS: 主要な非心臓手術における心臓リスクのある患者のリスク層別化/管理 (BBB)

1. 仮説と目的

   この研究は、正常な術前心臓バイオマーカー、術中低血圧の欠如、および 45 ～ 60 の間の BIS 値が、バイオマーカーの上昇、術中低血圧および/または BIS 値が 45 未満の場合と比較して、より良い転帰と関連しているという仮説に基づいています。 さらに研究者らは、厳格な血圧管理は自由な血圧管理と比較して有害転帰の発生率を低下させるという仮説を立てています (定義については以下を参照してください)。 最後に、研究者は、個別化された相対的な血圧の下限が、絶対的で非個別化された限界よりも有害な転帰のより良い予測因子であるという仮説をテストします.

2. 研究デザイン

   この研究は、コホート研究 (RISK) とネストされたランダム化比較試験 (RCT) [HEMODYNAMICS] で構成されます。 2015 年 9 月から 2018 年 8 月までの期間に、選択基準を満たすすべての患者がコホート研究に含まれ、周術期バイオマーカー、術中血圧、および BIS 値と MACE の発生との関連性が評価されます。 MACEに対する厳格な血圧管理と自由な血圧管理の効果を評価するために、RCTにさらに少数の患者が含まれます。

   内部ガイドライン（2007 ACC/AHA ガイドラインに基づく）に従って、治験責任医師の施設での臨床診療に従って、心臓リスクの評価と最適化が行われます。 さらに、術前の心臓バイオマーカー（BNPおよびhsTnI）が測定されます。 術中の血圧管理は、内部の血行動態管理アルゴリズムに基づいていますが、コホート研究では、介入の閾値は麻酔科医の裁量に任されています。 MACEの発生は、手術から30日後と1年後に評価されます。 術前のバイオマーカーレベルと術中低血圧の発生との関連性が調査されます。

   RCT では、患者はコホート研究のプロトコルと同様に評価されますが、これらの患者は無作為にタイト (平均動脈圧 [MAP] > 75 mmHg) またはリベラル (麻酔科医の裁量で MAP) に割り当てられますが、コホート全体と同じ血行動態管理アルゴリズムを使用した血圧管理。 RCT 患者のサブセットでは、夜間の血圧プロファイルが追加で取得され、推定される個々の血圧下限 (つまり、自然睡眠中の平均 MAP) が定義されます。 個々の血圧下限を下回る術中時間と、有害転帰の発生との関連性が評価されます。

   さらに、MACEの発生と術後パラメータ（例えば、所定の血圧閾値未満で費やされた時間）の関連性が調査されます。

   さらに、バイオマーカー中部領域プロアドレノメデュリン（MR-proADM）および高感度心筋トロポニンT（hs-TnT）の周術期レベルとMACEの発生との関連が調査されます。

   最後に、BBB 研究からの完全に匿名化された患者データは、周術期の心筋虚血と血行動態の安定性を調査する多施設コホート研究に含まれる可能性があります。

3. サンプルサイズ

   Clinical Trials Unit St. Gallen のサンプルサイズの計算は、RCT で 10% のドロップアウト率を仮定すると、458 人の患者が、私たちの主要な BP グループのリベラル血圧グループとタイト血圧グループの間で 33% の差を検出する必要があることを示しています。 MACE の複合エンドポイント (α=0.05、 β=0.2)。

4. 統計分析

RCT では、タイト BP グループとリベラル BP グループの主要エンドポイントの発生率の潜在的な違いは、χ2 統計を使用して評価されます。 コホート研究では、研究者は一次 (または二次) 結果を従属変数として使用して、ロジスティック回帰モデルを生成します。 研究者は、心臓バイオマーカーの術前レベル（四分位および二分）、事前に指定された平均動脈圧を下回る時間（< 75 mmHg、< 60、および自然睡眠中の個々の平均平均動脈圧を下回る）、および BIS を下回る時間をモデル化します。 < 45。 モデルは、次の事前に指定された独立変数に対して調整されます:チャールソン併存疾患指数、リー修正心臓リスク指数、年齢および性別。 モデルのオーバーフィッティングを避けるために、独立変数の数は制限されます。 BNP の二分法では、研究者は、感度と特異度が等しいという仮定の下で、一次結果の受信者動作特性曲線を使用して最適なカットオフ値を定義します。 両側 p 値が < 0.05 の場合、帰無仮説は反証されたと見なされます。

同様の研究での以前の経験に基づいて、研究者はフォローアップの損失が非常に少ないと予想しています (< 2%)。 数が 5% を超える場合、従属変数として複合エンドポイントまでの時間 (またはフォローアップの喪失が発生した場合は最後の連絡までの時間) を使用する Cox 回帰モデルが計算されます。 不足している周術期の BNP 値は、通常 (< 50 pg/ml) として扱われます。 その他の周術期検査値の欠落も正常であると見なされます。