Biomarcadores, presión arterial, BIS: estratificación de riesgo/manejo de pacientes con riesgo cardíaco en cirugía mayor no cardíaca (BBB)

1. Hipótesis y propósito

   Este estudio se basa en la hipótesis de que biomarcadores cardíacos preoperatorios normales, ausencia de hipotensión intraoperatoria y valores de BIS entre 45-60 se asocian con mejores resultados en comparación con biomarcadores elevados, hipotensión intraoperatoria y/o valores de BIS por debajo de 45. Además, los investigadores plantean la hipótesis de que el control estricto de la presión arterial reduce la incidencia de resultados adversos en comparación con el control liberal de la presión arterial (consulte las definiciones a continuación). Por último, los investigadores probarán la hipótesis de que los límites inferiores relativos e individualizados de la presión arterial predicen mejor los resultados adversos que los límites absolutos no individualizados.

2. Diseño del estudio

   El estudio estará compuesto por un estudio de cohorte (RISK) y un ensayo controlado aleatorio anidado (RCT) [HEMODYNAMICS]. En el período comprendido entre septiembre de 2015 y agosto de 2018, todos los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión serán incluidos en el estudio de cohortes para evaluar la asociación de los biomarcadores perioperatorios, la presión arterial intraoperatoria y los valores de BIS con la aparición de MACE. Además, se incluirá un subconjunto más pequeño de pacientes en el ECA para evaluar el efecto del control de la presión arterial estricto frente al liberal en MACE.

   La evaluación y optimización del riesgo cardíaco se realizará de acuerdo con la práctica clínica en la institución de los investigadores, siguiendo las pautas internas (basadas en las pautas ACC/AHA de 2007). Además, se medirán los biomarcadores cardíacos preoperatorios (BNP y hsTnI). El manejo intraoperatorio de la presión arterial se basará en un algoritmo de manejo hemodinámico interno, sin embargo en el estudio de cohorte el umbral de intervención quedará a criterio del anestesiólogo. La aparición de MACE se evaluará a los 30 días y al año de la cirugía. Se investigará la asociación de los niveles de biomarcadores preoperatorios y la aparición de hipotensión intraoperatoria.

   En el ECA, los pacientes serán evaluados de manera similar al protocolo del estudio de cohorte, sin embargo, estos pacientes serán asignados aleatoriamente a estrictos (presión arterial media [PAM] > 75 mmHg) o liberales (PAM a discreción del anestesiólogo, pero no < 60 mmHg) manejo de la presión arterial utilizando el mismo algoritmo de manejo hemodinámico que en toda la cohorte. En un subconjunto de pacientes RCT, se obtendrá adicionalmente un perfil de presión arterial durante la noche para definir un límite de presión arterial inferior individual supuesto (es decir, la PAM media durante el sueño natural). Se evaluará la asociación del tiempo intraoperatorio pasado por debajo del límite inferior de presión arterial individual con la aparición de resultados adversos.

   Además, se investigará la asociación de los parámetros posoperatorios (por ejemplo, el tiempo pasado por debajo de un umbral de presión arterial dado) con la aparición de MACE.

   Además, se investigará la asociación de los niveles perioperatorios de los biomarcadores proadrenomedulina regional media (MR-proADM) y troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-TnT) con la aparición de MACE.

   Por último, los datos de pacientes completamente anónimos del estudio BBB pueden incluirse en estudios de cohortes multicéntricos que investigan la isquemia miocárdica perioperatoria y la estabilidad hemodinámica.

3. Tamaño de la muestra

   El cálculo del tamaño de la muestra de la Unidad de Ensayos Clínicos de St. Gallen indica que en el ECA, asumiendo una tasa de abandono del 10%, serán necesarios 458 pacientes para detectar una diferencia del 33% entre los grupos de BP liberal y estricta en nuestro estudio primario. criterio de valoración compuesto de MACE (α = 0,05, β=0,2).

4. Análisis estadístico

En el ECA, las posibles diferencias entre la incidencia del criterio principal de valoración en los grupos de presión arterial estricta y liberal se evaluarán utilizando estadísticas de χ2. En el estudio de cohorte, los investigadores generarán modelos de regresión logística utilizando el resultado primario (o secundario) como variable dependiente. Los investigadores modelarán el nivel preoperatorio de biomarcadores cardíacos (en cuartiles y dicotomizados), el tiempo pasado por debajo de una presión arterial media preespecificada (< 75 mmHg, < 60 y por debajo de la presión arterial media individual durante el sueño natural) y el tiempo pasado por debajo de un BIS < 45. El modelo se ajustará para las siguientes variables independientes preespecificadas: índice de comorbilidad de Charlson, índice de riesgo cardíaco revisado de Lee, edad y sexo. Se limitará el número de variables independientes para evitar el sobreajuste del modelo. Para la dicotomización de BNP, los investigadores definirán el valor de corte óptimo utilizando las curvas de características operativas del receptor para el resultado primario bajo el supuesto de sensibilidad y especificidad de igual peso. La hipótesis nula se considerará refutada si el valor p bilateral es < 0,05.

Según la experiencia previa en estudios similares, los investigadores esperan un número muy pequeño de pérdidas de seguimiento (< 2 %). Si el número supera el 5 %, se calculará un modelo de regresión de Cox utilizando el tiempo hasta el punto final compuesto (o el tiempo hasta el último contacto, si se ha producido una pérdida de seguimiento) como variable dependiente. Los valores de BNP perioperatorios faltantes se tratarán como normales (< 50 pg/ml). Cualquier otro valor de laboratorio perioperatorio faltante también se asumirá como normal.