Biomarqueurs, tension artérielle, BIS : stratification du risque/gestion des patients à risque cardiaque en chirurgie non cardiaque majeure (BBB)

1. Hypothèse et objectif

   Cette étude est basée sur l'hypothèse que des biomarqueurs cardiaques préopératoires normaux, l'absence d'hypotension peropératoire et des valeurs BIS entre 45 et 60 sont associés à de meilleurs résultats par rapport à des biomarqueurs élevés, une hypotension peropératoire et/ou des valeurs BIS inférieures à 45. De plus, les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'une gestion stricte de la pression artérielle réduit l'incidence des effets indésirables par rapport à une gestion libérale de la pression artérielle (voir ci-dessous pour les définitions). Enfin, les chercheurs testeront l'hypothèse selon laquelle les limites inférieures relatives individualisées de la pression artérielle sont un meilleur prédicteur des résultats indésirables que les limites absolues non individualisées.

2. Étudier le design

   L'étude comprendra une étude de cohorte (RISK) et un essai contrôlé randomisé (ECR) niché [HEMODYNAMICS]. Entre septembre 2015 et août 2018, tous les patients répondant aux critères d'inclusion seront inclus dans l'étude de cohorte pour évaluer l'association des biomarqueurs périopératoires, de la pression artérielle peropératoire et des valeurs BIS avec la survenue d'un MACE. Un plus petit sous-ensemble de patients sera en outre inclus dans l'ECR pour évaluer l'effet d'une gestion stricte par rapport à une gestion libérale de la pression artérielle sur le MACE.

   L'évaluation et l'optimisation du risque cardiaque seront effectuées conformément à la pratique clinique de l'établissement des investigateurs, conformément aux directives internes (basées sur les directives 2007 de l'ACC/AHA. De plus, des biomarqueurs cardiaques préopératoires (BNP et hsTnI) seront mesurés. La gestion peropératoire de la pression artérielle sera basée sur un algorithme de gestion hémodynamique interne, cependant dans l'étude de cohorte le seuil d'intervention sera laissé à la discrétion de l'anesthésiste. La survenue d'un MACE sera évaluée 30 jours et un an après la chirurgie. L'association entre les niveaux de biomarqueurs préopératoires et la survenue d'une hypotension peropératoire sera étudiée.

   Dans l'ECR, les patients seront évalués de la même manière que le protocole de l'étude de cohorte, mais ces patients seront assignés au hasard soit à serré (pression artérielle moyenne [MAP] > 75 mmHg) soit à libéral (MAP à la discrétion de l'anesthésiste, mais pas < 60 mmHg) gestion de la pression artérielle en utilisant le même algorithme de gestion hémodynamique que dans l'ensemble de la cohorte. Dans un sous-ensemble de patients de l'ECR, un profil de pression artérielle nocturne sera obtenu en plus pour définir une limite inférieure de pression artérielle individuelle présumée (c'est-à-dire la PAM moyenne pendant le sommeil naturel). L'association entre le temps peropératoire passé en dessous de la limite inférieure de pression artérielle individuelle et la survenue d'effets indésirables sera évaluée.

   De plus, l'association de paramètres postopératoires (par exemple, le temps passé en dessous d'un seuil de tension artérielle donné) avec la survenue d'un MACE sera étudiée.

   En outre, l'association des niveaux périopératoires des biomarqueurs de la proadrénomédulline médiane (MR-proADM) et de la troponine T cardiaque à haute sensibilité (hs-TnT) avec l'apparition de MACE sera étudiée.

   Enfin, les données de patients entièrement anonymisées de l'étude BBB peuvent être incluses dans des études de cohorte multicentriques portant sur l'ischémie myocardique périopératoire et la stabilité hémodynamique.

3. Taille de l'échantillon

   Le calcul de la taille de l'échantillon de l'unité d'essais cliniques de Saint-Gall indique que dans l'ECR, en supposant un taux d'abandon de 10 %, 458 patients seront nécessaires pour détecter une différence de 33 % entre les groupes de pression artérielle libérale et serrée dans notre primaire. critère composite de MACE (α=0,05, β=0,2).

4. Analyses statistiques

Dans l'ECR, les différences potentielles entre l'incidence du critère d'évaluation principal dans les groupes de pression artérielle serrée et libérale seront évaluées à l'aide des statistiques χ2. Dans l'étude de cohorte, les chercheurs généreront des modèles de régression logistique en utilisant le résultat principal (ou secondaire) comme variable dépendante. Les chercheurs modéliseront le niveau préopératoire des biomarqueurs cardiaques (en quartiles et dichotomisés), le temps passé en dessous d'une pression artérielle moyenne prédéfinie (< 75 mmHg, < 60 et en dessous de la pression artérielle moyenne individuelle pendant le sommeil naturel) et le temps passé en dessous d'un BIS < 45. Le modèle sera ajusté pour les variables indépendantes prédéfinies suivantes : indice de comorbidité de Charlson, indice de risque cardiaque révisé de Lee, âge et sexe. Le nombre de variables indépendantes sera limité pour éviter un surajustement du modèle. Pour la dichotomisation du BNP, les chercheurs définiront la valeur seuil optimale à l'aide des courbes des caractéristiques de fonctionnement du récepteur pour le résultat principal sous l'hypothèse d'une sensibilité et d'une spécificité de poids égal. L'hypothèse nulle sera considérée comme réfutée si la valeur de p bilatérale est < 0,05.

Sur la base d'expériences antérieures dans des études similaires, les investigateurs s'attendent à un très petit nombre de perdus de vue (< 2%). Si le nombre dépasse 5 %, un modèle de régression de Cox utilisant le temps jusqu'au point final composite (ou le temps jusqu'au dernier contact, si une perte de suivi s'est produite) comme variable dépendante sera calculé. Les valeurs de BNP périopératoires manquantes seront traitées normalement (< 50 pg/ml). Toute autre valeur de laboratoire périopératoire manquante doit également être considérée comme normale.