Biomarkerek, vérnyomás, BIS: Kockázati rétegzés/Szívkockázatú betegek kezelése súlyos nem szívsebészetben (BBB)

1. Hipotézis és cél

   Ez a tanulmány azon a hipotézisen alapul, hogy a normál preoperatív szívbiomarkerek, az intraoperatív hipotenzió hiánya és a 45-60 közötti BIS értékek jobb eredménnyel járnak, mint az emelkedett biomarkerek, az intraoperatív hipotenzió és/vagy a 45 alatti BIS értékek. Ezenkívül a kutatók azt feltételezik, hogy a szigorú vérnyomás-kezelés csökkenti a kedvezőtlen kimenetelek előfordulását a liberális vérnyomáskezeléshez képest (a definíciókat lásd alább). Végül a kutatók azt a hipotézist tesztelik, hogy a vérnyomás egyénre szabott, relatíve alsó határai jobban megjósolják a kedvezőtlen kimeneteleket, mint az abszolút, nem egyénre szabott határértékek.

2. Dizájnt tanulni

   A vizsgálat egy kohorsz vizsgálatból (RISK) és egy egymásba ágyazott randomizált kontrollált vizsgálatból (RCT) [HEMODYNAMICS] fog állni. A 2015 szeptembere és 2018 augusztusa közötti időszakban a beválasztási kritériumoknak megfelelő összes beteget bevonják a kohorszvizsgálatba, hogy felmérjék a perioperatív biomarkerek, az intraoperatív vérnyomás és a BIS értékek összefüggését a MACE előfordulásával. Ezenkívül a betegek egy kisebb csoportját bevonják az RCT-be, hogy felmérjék a szigorú és liberális vérnyomáskezelés MACE-ra gyakorolt ​​hatását.

   A szívkockázat felmérése és optimalizálása a vizsgálóintézetben a klinikai gyakorlatnak megfelelően, belső irányelvek betartásával történik (a 2007-es ACC/AHA irányelvek alapján). Ezenkívül a preoperatív szív biomarkereket (BNP és hsTnI) mérik. Az intraoperatív vérnyomás-szabályozás belső hemodinamikai menedzsment algoritmuson fog alapulni, azonban a kohorsz vizsgálatban a beavatkozási küszöbértéket az aneszteziológus mérlegelése alapján bízzák meg. A MACE előfordulását a műtét után 30 nappal és egy évvel értékelik. Vizsgálni fogjuk a preoperatív biomarker szintek összefüggését és az intraoperatív hipotenzió előfordulását.

   Az RCT-ben a betegeket a kohorsz vizsgálat protokolljához hasonlóan értékelik, azonban ezeket a betegeket véletlenszerűen besorolják szűk (átlagos artériás nyomás [MAP] > 75 Hgmm) vagy liberális (MAP az aneszteziológus döntése alapján), de nem < 60 Hgmm) vérnyomás-szabályozás ugyanazt a hemodinamikai kezelési algoritmust alkalmazva, mint a teljes kohorszban. Az RCT-betegek egy részében éjszakai vérnyomásprofilt is kapnak, hogy meghatározzák a feltételezett egyéni alsó vérnyomáshatárt (azaz a természetes alvás alatti átlagos MAP-értéket). Felmérik az egyéni alsó vérnyomáshatár alatt eltöltött intraoperatív idő összefüggését a kedvezőtlen kimenetelekkel.

   Ezenkívül megvizsgálják a posztoperatív paraméterek (például egy adott vérnyomásküszöb alatt eltöltött idő) összefüggését a MACE előfordulásával.

   Vizsgálni fogjuk továbbá a midregionális proadrenomedullin (MR-proADM) és a nagy érzékenységű szív troponin T (hs-TnT) biomarkerek perioperatív szintjének összefüggését a MACE előfordulásával.

   Végül a BBB-vizsgálatból származó, teljesen anonimizált betegadatok beépíthetők a perioperatív szívizom ischaemiát és a hemodinamikai stabilitást vizsgáló multicentrikus kohorsz vizsgálatokba.

3. Minta nagysága

   A St. Gallen-i Klinikai Vizsgálati Egység mintanagyság-számítása azt jelzi, hogy az RCT-ben 10%-os lemorzsolódást feltételezve 458 betegre lesz szükség ahhoz, hogy 33%-os különbséget észleljünk a liberális és a feszes vérnyomáscsoportok között elsődlegesen. a MACE összetett végpontja (α=0,05, β=0,2).

4. Statisztikai analízis

Az RCT-ben az elsődleges végpont előfordulása közötti lehetséges különbségeket a szűk és a liberális BP-csoportokban a χ2 statisztika segítségével értékelik. A kohorsz vizsgálatban a vizsgálók logisztikus regressziós modelleket állítanak elő, az elsődleges (vagy másodlagos) eredményt függő változóként használva. A kutatók modellezni fogják a szív biomarkereinek műtét előtti szintjét (kvartilisben és dichotomizáltan), az előre meghatározott átlagos artériás nyomás alatt eltöltött időt (< 75 Hgmm, < 60 és az egyéni átlagos artériás középnyomás alatt a természetes alvás alatt) és a BIS alatt eltöltött időt. < 45. A modell a következő, előre meghatározott független változókhoz lesz igazítva: Charlson komorbiditási index, Lee Revised Cardiac Risk Index, életkor és nem. A független változók száma korlátozott lesz, hogy elkerüljük a modell túlillesztését. A BNP dichotomizálásához a vizsgálók a vevő működési jellemzői görbéi alapján határozzák meg az optimális küszöbértéket az elsődleges eredményhez, azonos súlyú érzékenység és specificitás feltételezése mellett. A nullhipotézist cáfoltnak tekintjük, ha a kétoldalú p-érték < 0,05.

A hasonló vizsgálatokban szerzett korábbi tapasztalatok alapján a vizsgálók nagyon kis számú követési veszteségre számítanak (< 2%). Ha a szám meghaladja az 5%-ot, egy Cox-regressziós modell kerül kiszámításra, amely az összetett végpontig eltelt időt (vagy az utolsó érintkezésig eltelt időt, ha a követés elvesztése történt) függő változóként használja. A hiányzó perioperatív BNP értékeket a rendszer normál módon kezeli (< 50 pg/ml). Minden egyéb hiányzó perioperatív laboratóriumi értéket szintén normálisnak kell tekinteni.