腹圧性尿失禁の治療における TVT 対 Bulkamid® 注射

1. バックグラウンド

   成人女性の 3 人に 1 人が毎日の尿失禁に苦しんでいます。 尿失禁の 3 分の 2 は、身体活動関連の腹圧性尿失禁 (SUI) です。 SUI の第一選択治療である骨盤底筋のトレーニングが不十分な場合は、尿道下スリング手術または経尿道バルキング注射が治療の選択肢となります。

   張力のない膣テープ (TVT) は、SUI1 の治療のゴールド スタンダードと見なされています。 TVT 手術は 90% もの高い有効性を持つ効果的な治療法です。 経験豊富なオペレーターが行う TVT は、重篤な合併症のリスクが非常に低いです。 TVT 後の合併症率は次のように報告されています。 これらすべての合併症または副作用は、最大 20 ～ 30% の患者で発生します。 TVT の長期的な影響はまだ不明であり、膣びらんやテープの尿路突出などの合併症が懸念されます。

   増量剤は、尿道粘膜下層に人工的な塊を作り、仮説によれば、特に腹圧が上昇した場合に、尿道接合を改善し、自制を回復します。 また、尿道中部注射療法が中心充填剤の容積を増加させ、その結果、尿道括約筋の力を増加させる可能性があることも示唆されています。 尿道周囲および経尿道注射には、いくつかの異なる薬剤が使用されています。 コラーゲン、エチレンビニルアルコール、ヒアルロン酸、ポリアクリルアミドヒドロゲル（PAHG）。 ただし、これらのエージェントの一部は、安全性の問題により放棄されています。

   北欧諸国では、現在、ポリアクリルアミドヒドロゲル（PAHG）が尿道注射に使用されています。 PAHG は、生体適合性、非生分解性、非アレルギー性、非移行性、無毒、安定、無菌です。 尿道バルキング療法は本質的に低侵襲であり、治療に入院は必要ありません。 手術は局所麻酔下で行うことができます。

   腹圧性尿失禁の治療における PAHG 注射の有効性は、治療を受ける患者グループに応じて 64% から 74% までさまざまです。 尿道注射は、TVT 手術よりも合併症のリスクが低く、PAHG は重大な有害事象のリスクが非常に低いことが示されています。 増量療法は、その後の尿道中部スリング操作の可能性に関して悪影響を及ぼしません。

   尿道注射療法に関するコクラン レビューでは、注射療法は 1 年間の追跡調査で手術よりも劣っているものの、安全性プロファイルは良好であると結論付けられています。 しかし、治療の客観的な結果と効果は、患者の満足度と生活の質 (QOL) の向上とは必ずしも一致しません。 Corcos らによる研究。 SUIの治療のために手術とコラーゲン注射を比較すると、コラーゲン注射で治療された女性と比較して、手術で治療された女性の24時間パッドテストで有意に優れた結果が示されましたが、2つのグループ間で12か月の患者満足度とQOLに差はありませんでした. 合併症の数と重症度は、手術群ではるかに高かった. 下部尿路症状のある女性の治療の受容性と治療への期待を評価するアンケート調査では、成功率が低くても侵襲性の低い治療法を患者が一般的に好むことが示されました。

2. 研究の仮説と目的

   尿道注射治療と TVT を比較したランダム化研究はありません。 コラーゲンの尿道注射と手術後の患者満足度に有意差はありませんでした。 この研究の外科グループは、スリング手術、バーチ手術、または膀胱頸部針懸垂による治療で構成されていました。 TVT と Bulkamid® の比較研究はありませんが、費用対効果と患者の満足度に関する知識は不足しています。

   この前向き無作為試験では、SUI の治療における TVT と Bulkamid® 注射を比較しています。

3. 材料および方法

この研究に含まれる被験者は、非保存的治療が計画されているような腹圧性尿失禁に苦しんでいる女性です。 彼らは喜んで研究に参加しなければなりません。

患者は、研究に関する口頭および書面による情報を与えられ、TVT-Exact® または Bulkamid® を受ける 2 つのグループに無作為に割り付けられます。

勉強の流れ：

1. 治療前のランダム化
2. 治療（BulkamidまたはTVT正確）
3. 1ヶ月後に電話連絡
4. 必要に応じて、最初の治療後 3 か月以内に 2 回目の Bulkamid 治療
5. 3 か月の経過観察と、必要に応じて二次治療に関する決定
6. (二次) フォローアップ訪問後少なくとも 3 か月の TVT 治療 (または一次 TVT 治療後の Bulkamid 治療)
7. 1 年間の経過観察と、必要に応じて追加治療に関する決定 (re-Bulkamid/TVT?)
8. アンケート 治療後 2、3、4 年、メール連絡
9. 3年間のフォローアップ訪問を提供
10. 5年間のフォローアップ訪問

治療前の検査：

• 2 ～ 3 日間の排尿日誌と標準化されたアンケート用紙で、苦痛の症状 (UDI-6、IIQ-7)、および生活の質と性機能に対する尿失禁の影響 (RAND-36、PISQ-12) を評価します。
• SUI による患者の苦痛の推定 (VAS スケール 0= 苦痛なし～10= 非常に苦痛)
• 尿路感染症の除外（治療の2～3週間前のサンプル）
• 身体検査：咳負荷試験および超音波によるPVR測定、骨盤臓器脱および子宮筋腫の除外
• 診断を確認するために必要な場合は、尿力学
• Svenningsen et al.20 によって記述されたストレス パッド テスト (300 ml の膀胱容量で、その場で 20 回のジャンピング ジャックと立位での 3 回の激しい咳の後、パッドの重量を量る。 テストを実行できない女性には、立位で 10 回の咳をするように変更されました)。

治療後の検査：

• 排尿後の残尿量（場合
• VASスケールの痛み（0=痛みなし～10=患者が想像できる最悪の痛み）
• 質問: 患者は親しい友人に治療を勧めますか?
• 治療中の痛みは患者の期待通りでしたか?

再診時の検査（3ヶ月、1年、3年、5年）：

• 婦人科検診（超音波）
• 膀胱に200～250個充填する咳負荷試験
• 前述のストレス PAD テスト
• PVR測定
• 反応不良または感染症状のある患者に対する尿路治療の除外
• アンケート (RAND-36、UDI 6、IIQ-7)
• VASスケールの痛み
• VASスケールでの治療満足度
• 質問: 患者は親しい友人に治療を勧めますか?
• 手術後の病気休暇の長さ、他の医療提供者への他の訪問の可能性
• 腹圧性尿失禁に対する治療の有効性をカテゴリ別に分析すると、完全に回復した、部分的に回復した、変化がない、症状が悪化した、答えられない。

手術を行った外科医はフォローアップ訪問を行いません。質問票 (RAND 36、UDI-6、IIQ-7、PISQ-12) は、治療の 2 ～ 4 年後に郵送で患者から収集されます。 また、上記の治療効果の分析と、失禁の可能性に関するさらなる質問が収集されます。

治療の可能性のある有害事象（合併症）の分析は、手術中および手術後のフォローアップ時間全体にわたって行われます。 副作用は、治療に関連するもの、おそらく治療に関連するもの、治療に関連しないものとして分類されます。

TVT治療

TVT は、局所麻酔下で行われます (70 - 100 ml 0.25% プリロカイン兼エピネフリン)。 鎮痛剤フェンタニル 2 回分以上はご要望に応じて。 操作は TVT-Exact® キットで行います。 手術は、患者の病状に応じて、ポリクリニックまたは手術室で行うことができます。 膀胱鏡検査は、テープのセットの後に実行されます。 250 ～ 300 ml の膀胱充満による咳ストレス テストでは、テープの適切な張力が示されます。 手術の前に、セフロキシムの予防的抗生物質 1.5 g i.v が投与されます (ペニシリンに対するアレルギーの場合は、ダラシン 900 mg i.v)。 PVR が 150 ml 未満の場合、患者は 2 ～ 4 時間のフォローアップ後に帰宅できます。 5日間の病気休暇をお勧めします。

使用されたすべての薬、治療期間、フォローアップ時間、患者が退院する時間、および排尿の開始が記録されます。 痛みはＶＡＳスケール０から１０（最大ＶＡＳおよび総ＶＡＳ）で尋ねられ、治療中の痛みが予想通りであったか／より少ない／より多かったかを患者に説明するように求められる。

Bulkamid®- 注射

尿道注射は、局所麻酔下でポリクリニカルに行われます（10mlのリドカイン、尿道の両側に2回注射）。 Bulkamid 注射は、膀胱 - 尿道接合部から 0.5 ～ 1 cm 以内の「10 時、2 時、5 時、7 時の位置」に 4 回の経尿道注射 (0.2 ～ 1 ml) です。

追加の注入は回避され、最初の注入が失敗した場合にのみ注入できます。 手術後、患者は排尿して膀胱を空にします。 ＰＶＲは、ブルカミド注射の安定性の評価と同時に、超音波による治療後にチェックされる。 後で評価するために、治療前と治療後の写真を撮影します。

使用されたすべての薬、治療期間、フォローアップ時間、患者が退院する時間、および排尿の開始が記録されます。 痛みはＶＡＳスケール０から１０（最大ＶＡＳおよび総ＶＡＳ）で尋ねられ、治療中の痛みが予想通りであったか／より少ない／より多かったかを患者に説明するように求められる。

与えられた治療が腹圧性尿失禁の治療に失敗した場合、またはしばらくして腹圧性尿失禁が再発した場合は、フォローアップの訪問後に TVT または Bulkamid® 手術を (再) 行うことができます。 1 回の Bulkamid® 注射後の最初の治療は、フォローアップ訪問後の 2 回目の注射です。 Bulkamid® 注射は、その後の TVT 操作を妨げず、その逆も同様です。

Bulkamid の再注入は、一次治療後に「ギャップを埋める」ことを基本に行われます。 言い換えれば、それらは2回目の治療中に見られる状況に従って行われます. 施術前後の写真（静止画）です。

サンプルサイズ

この研究は、患者の満足度に基づく非劣性試験として実施されます。 VAS スケール ≥80 の患者満足度は、TVT および Bulkamid 患者の 80% および 75% で想定されました。 5% の標準治療を支持する真の差がある場合、192 人の患者 (グループごとに 96 人) は、片側 95% 信頼区間の上限が有利な差を除外することを 80% 確信する必要があります。 20％以上の標準グループの。 10% の脱落率が想定され、この研究では 212 人の女性が無作為化 (1:1) される予定でした。

乱数

無作為化番号は研究開始前に生成され、不透明な封筒に封印されます。 無作為化は、無作為ブロック臨床試験のための順列無作為化を伴うコンピューター支援ランダムブロックシステム（R Development Core Team、2006、Greg Snow、2006）を使用して実行されます。 4 から 6 人の女性のランダムブロックが使用されました。 全体で 250 個の乱数が生成されます。

タイムスケジュール

患者の登録は 2017 年末に行われる予定です。 一次フォローアップと最初の結果の報告は、2018 年内に行われる予定です。

倫理的理由

腹圧性尿失禁に対する手術の有効性または合併症は示されていますが、TVT と尿道注射の無作為比較はありません。 したがって、この研究が必要です。 この研究は、これらの治療の費用対効果と患者の満足度に関する情報も提供します。 これは、より効果的で合併症のリスクが高い TVT 手術と、おそらく効果は劣るがより安全な Bulkamid®注射との比較です。 TVT手術はBulkamid®治療後に行うことができ、Bulkamid®注射はその後のTVT治療を妨げません。