TVT Versus Bulkamid®-injektioner til behandling af stressurininkontinens

1. Baggrund

   En ud af tre voksne kvinder lider af daglig urininkontinens. To tredjedele af urininkontinens er fysisk aktivitetsrelateret stressurininkontinens (SUI). Hvis førstelinjebehandlingen for SUI, træning af bækkenbundsmuskler, er utilstrækkelig, er behandlingsmulighederne suburethral slyngeoperation eller transurethral bulking-injektion.

   Spændingsfri vaginal tape (TVT) betragtes som guldstandarden for behandling af SUI1. TVT-operation er en effektiv behandling med en effekt helt op til 90%. TVT udført af en erfaren operatør medfører en meget lav risiko for alvorlige komplikationer. Følgende komplikationsrater er blevet rapporteret efter TVT: blæreperforation 3,8 %, urinvejsinfektion 4,1 %, komplikationer, der kræver laparotomi 3,4 %, fuldstændig postoperativ urinretention 2,3 % og mindre tømningsbesvær 7,6 %. Alle disse komplikationer eller bivirkninger forekommer hos op til 20 - 30 % af patienterne. Langsigtede virkninger af TVT er stadig uklare, og komplikationer såsom vaginal erosion eller urinvejsfremspring af båndet er bekymrende.

   Bulkingsmidler skaber en kunstig masse ind i den urethrale submucosa og forbedrer ifølge hypotesen urethral coaptation og genopretter kontinens, især når abdominaltrykket øges. Det er også blevet foreslået, at midurethral injektionsterapi kan øge det centrale fyldstofvolumen og følgelig øge kraften af ​​den urethrale sphincter. Flere forskellige midler er blevet brugt til periurethrale og transurethrale injektioner, f.eks. kollagen, ethylenvinylalkohol, hyaluronsyre og polyacrylamidhydrogel (PAHG). Nogle af disse midler er dog blevet forladt på grund af sikkerhedsproblemer.

   I de nordiske lande anvendes polyakrylamidhydrogel (PAHG) i dag til urethrale injektioner. PAHG er biokompatibelt, ikke-bionedbrydeligt, ikke-allergifremkaldende, ikke-migrerende, atoksisk, stabilt og sterilt. Urethral bulking terapi er minimalt invasiv i naturen, og behandlingen kræver ikke hospitalsindlæggelse. Proceduren kan udføres under lokalbedøvelse.

   Effektiviteten af ​​PAHG-injektioner til behandling af stressurininkontinens har varieret fra 64 % til 74 % afhængigt af den behandlede patientgruppe. Urethrale injektioner har en lavere risiko for komplikationer end TVT-operation, og PAHG har vist en meget lav risiko for alvorlige bivirkninger. Bulking terapi har ingen negativ effekt med hensyn til mulig efterfølgende midurethral slyngeoperation.

   Cochrane gennemgang af urethrale injektionsterapier konkluderede, at injektionsterapier er ringere end kirurgi ved 1-års opfølgning, men har en bedre sikkerhedsprofil. Det objektive udfald og effekten af ​​behandlingen er dog ikke nødvendigvis lig med patienttilfredshed og forbedring af livskvalitet (QOL). En undersøgelse af Corcos et al. sammenligning af kirurgi og kollageninjektioner til behandling af SUI viste signifikant bedre resultat i 24-timers padtest for kvinder behandlet med kirurgi sammenlignet med dem, der blev behandlet med kollageninjektioner, men ingen forskel i patienttilfredshed og QOL efter 12 måneder mellem de to grupper. Antallet og sværhedsgraden af ​​komplikationer var meget større i operationsgruppen. Et spørgeskemaundersøgelse, der vurderede behandlingsacceptabilitet og behandlingsforventninger hos kvinder med symptomer i de nedre urinveje, viste, at patienter generelt foretrækker mindre invasiv terapi, selv med omkostningerne ved lavere succesrate.

2. Hypotese og formål med undersøgelsen

   Randomiserede undersøgelser, der sammenligner urethral injektionsbehandling og TVT mangler. Der var ingen signifikant forskel i patienttilfredshed efter urethrale injektioner med kollagen og operation. Kirurgisk gruppe i denne undersøgelse bestod af behandling med slyngeoperation, Burch-procedure eller nåleblærehalsophæng. Selvom der ikke er nogen sammenlignende undersøgelser mellem TVT og Bulkamid®, mangler viden om omkostningseffektivitet og patienttilfredshed.

   Denne prospektive randomiserede undersøgelse sammenligner TVT og Bulkamid®-injektioner i behandling af SUI.

3. Materialer og metoder

Emner inkluderet i denne undersøgelse er kvinder, der lider af en sådan anstrengelsesurininkontinens, at der er planlagt en ikke-konservativ behandling. De skal være villige til at deltage i undersøgelsen.

Patienterne får mundtlig og skriftlig information om undersøgelsen og randomiseres i to grupper, der gennemgår enten TVT-Exact® eller Bulkamid®.

Studieflow:

1. Randomisering før behandling
2. Behandling (Bulkamid eller TVT eksakt)
3. Telefonopkald kontakt efter 1 måned
4. Anden Bulkamid-behandling om nødvendigt inden for 3 måneder efter første behandling
5. 3 måneders opfølgningsbesøg og beslutninger om sekundær behandling evt
6. (Sekundær) TVT-behandling mindst 3 måneder efter opfølgningsbesøg (eller Bulkamid-behandling efter primær TVT-behandling)
7. Et års opfølgningsbesøg og beslutninger om yderligere behandlinger, hvis det er nødvendigt (re-Bulkamid/TVT?)
8. Spørgeskemaer 2,3 og 4-år efter behandling, mailkontakt
9. 3-års opfølgningsbesøg tilbydes
10. 5 års opfølgningsbesøg

Undersøgelser før behandling:

• 2-3 dages vandladningsdagbog og standardiserede spørgeskemaer, der vurderer symptombesvær (UDI-6, IIQ-7) og indvirkningen af ​​urininkontinens på livskvalitet og seksuel funktion (RAND-36, PISQ-12)
• Patientens estimering af nøden forårsaget af SUI (VAS-skala 0= ingen nød til 10= meget angst)
• Udelukkelse af urinvejsinfektion (prøve 2-3 uger før behandling)
• Fysisk undersøgelse: hostestresstest og PVR-måling ved ultralyd, udelukkelse af bækkenorganprolaps og store livmodermyomer
• Urodynamik, hvis nødvendigt for at bekræfte diagnosen
• En stresspudetest beskrevet af Svenningsen et al.20 (Padevejning efter 20 springstik på stedet og tre kraftige hoste i stående stilling med 300 ml blærevolumen. For kvinder, der ikke var i stand til at udføre testen, blev den ændret version til 10 hoste i stående stilling).

Undersøgelser efter behandlingen:

• Post-void resterende urinvolumen (hvis
• Smerter i VAS-skala (0=ingen smerte til 10= værst mulig smerte patienten kan forestille sig)
• Spørgsmål om: vil patienten anbefale behandlingen til en god ven?
• Var smerten under behandlingen: som patienten forventede, mindre, værre?

Undersøgelser på opfølgende besøg (3 måneder, 1 år, 3 år, 5 år):

• Gynækologisk undersøgelse (med ultralyd)
• Hostestresstest med 200 til 250 fyldning i blæren
• Stress PAD test beskrevet tidligere
• PVR måling
• Udelukkelse af urinvejsbehandling til patienter med svigtet respons eller symptomer på infektion
• Spørgeskemaer (RAND-36, UDI 6, IIQ-7)
• Smerter i VAS-skala
• Tilfredshed til behandling i VAS-skala
• Spørgsmål om: vil patienten anbefale behandlingen til en god ven?
• Længden af ​​sygefravær efter operationen, eventuelt andet besøg hos andre sundhedsudbydere
• Analyse af behandlingens effekt mod stress-urininkontinens i kategorier: fuldt restitueret, delvist restitueret, ingen ændring, værre symptomer, kan ikke svare.

Kirurgen, som udførte proceduren, vil ikke foretage opfølgende besøg. Spørgeskemaer (RAND 36, UDI-6, IIQ-7, PISQ-12) vil blive indsamlet fra patienterne to til fire år efter behandlingen via post. Også ovennævnte analyse af behandlingens effektivitet og yderligere spørgsmål om mulig inkontinens er indsamlet.

Analysen af ​​mulige bivirkninger (komplikationer) af behandlingen vil blive udført under operationen og efter den under hele opfølgningstiden. Bivirkningerne vil blive kategoriseret som relateret til behandlingen, muligvis relateret til behandlingen og ikke relateret til behandlingen.

TVT behandling

TVT vil blive udført under lokalbedøvelse (70 - 100 ml 0,25% prilocain cum epinephrin) med i.v. smertestillende medicin phentanyl to doser og mere på anmodning. Betjeningen vil blive udført med TVT-Exact® kit. Operation kan udføres poliklinisk eller i operationsstue afhængigt af patientens medicinske tilstand. Cystoskopi vil blive udført efter sættet af bånd. En hostestresstest med 250 til 300 ml blæreopfyldelse vil vise den rigtige spænding af tapen. Inden operationen vil der blive givet et profylaktisk antibiotikum af Cefuroxim 1,5 g i.v (Dalacin 900 mg i.v i tilfælde af allergi over for penicillin). Patienten kan gå hjem efter 2 til 4 timers opfølgning, når PVR er under 150 ml. En sygemelding på 5 dage anbefales.

Al brugt medicin, behandlingens varighed, opfølgningstid og tidspunktet, hvor patienterne forlader hospitalet, nedskrives samt begyndende vandladning. Smerter spørges i VAS skala 0 til 10 (maksimal og total VAS), og patientens bedes beskrive, om smerterne under behandlingen var som forventet/mindre/mere.

Bulkamid®- injektioner

Urethrale injektioner vil blive udført poliklinisk under lokalbedøvelse (10 ml lidokain, to injektioner på begge sider af urinrøret). Bulkamid-injektionerne vil være transurethrale fire injektioner (0,2 - 1 ml) på steder "ti, to og fem og syv" inden for 0,5 til 1 cm fra blære-urethra-forbindelsen.

Yderligere injektioner vil blive undgået og kan kun injiceres, hvis de første injektioner mislykkes. Efter operationen tisser patienten for at tømme blæren. PVR kontrolleres efter behandlingen med ultralyd samtidig med evaluering af stabiliteten af ​​Bulkamid-injektionerne. Behandlingen vil blive fotograferet som før og efter stillbilleder til senere vurdering.

Al brugt medicin, behandlingens varighed, opfølgningstid og tidspunktet, hvor patienterne forlader hospitalet, nedskrives samt begyndende vandladning. Smerter spørges i VAS skala 0 til 10 (maksimal og total VAS), og patientens bedes beskrive, om smerterne under behandlingen var som forventet/mindre/mere.

Hvis den givne behandling ikke lykkes med at behandle stressinkontinens, eller hvis stressurininkontinensen vender tilbage efter et stykke tid, kan en TVT- eller Bulkamid®-operation (gen-) udføres efter opfølgningsbesøget. Den primære behandling efter én Bulkamid®-injektion er en sekundær injektion efter opfølgende besøg. Bulkamid®-injektioner forstyrrer ikke efterfølgende TVT-drift og omvendt.

Geninjektioner af Bulkamid vil blive foretaget på grundlag af "udfyldning af hullerne" efter primær behandling. Med andre ord udføres de i overensstemmelse med situationen set under anden behandling. Behandlingerne er fotograferet før og efter (stillbilleder).

Prøvestørrelse

Undersøgelsen vil blive udført som et non-inferiority-forsøg baseret på patienttilfredshedsrater. Patienttilfredshedsraten på VAS-skalaen ≥80 blev antaget hos 80 % og 75 % af TVT- og Bulkamid-patienterne. Hvis der er en reel forskel til fordel for standardbehandlingen på 5 %, skal 192 patienter (96 pr. gruppe) være 80 % sikre på, at den øvre grænse for et ensidigt 95 % konfidensinterval vil udelukke en forskel til fordel. af standardgruppen på mere end 20 %. En frafaldsrate på 10 % blev antaget, og 212 kvinder var planlagt til at randomisere (1:1) i denne undersøgelse.

Randomiseringstal

Randomiseringsnumrene vil blive genereret før starten af ​​undersøgelsen og forseglet i uigennemsigtige konvolutter. Randomisering udføres ved hjælp af et computerassisteret tilfældigt bloksystem (R Development Core Team, 2006, Greg Snow, 2006) med permuteret randomisering til kliniske forsøg med tilfældige blokeringer. Tilfældige blokke af 4 til 6 kvinder blev brugt. I alt vil der blive genereret 250 tilfældige tal.

Tidsplan

Indskrivningen af ​​patienterne vil ske inden udgangen af ​​år 2017. Primær opfølgning og rapportering af de første resultater vil ske inden for 2018.

Etisk grund

Effektiviteten eller komplikationerne af operationer for stress-urininkontinens er blevet vist, men en randomiseret sammenligning af TVT og urethral injektion mangler. Derfor er denne undersøgelse nødvendig. Denne undersøgelse vil også give information om omkostningseffektiviteten og patienttilfredsheden af ​​disse behandlinger. Dette er en sammenligning mellem en mere effektiv TVT-operation, der har en højere risiko for komplikationer, og en sandsynligvis mindre effektiv, men sikrere Bulkamid®-injektioner. TVT-operation kan udføres efter Bulkamid®-behandling og Bulkamid®-injektioner forstyrrer ikke den efterfølgende TVT-behandling.