TVT versus Bulkamid®-injecties bij de behandeling van stress-urine-incontinentie

1. Achtergrond

   Een op de drie volwassen vrouwen lijdt aan dagelijkse urine-incontinentie. Tweederde van de urine-incontinentie is inspanningsgerelateerde urine-incontinentie (SUI). Als de eerstelijnsbehandeling van SUI, het trainen van de bekkenbodemspieren, onvoldoende is, zijn behandelingsopties suburethrale slingoperatie of transurethrale bulkinjectie.

   Spanningsvrije vaginale tape (TVT) wordt beschouwd als de gouden standaard voor de behandeling van SUI1. TVT-operatie is een effectieve behandeling met een werkzaamheid van wel 90%. TVT uitgevoerd door een ervaren operator brengt een zeer laag risico op ernstige complicaties met zich mee. De volgende percentages complicaties zijn gemeld na TVT: blaasperforatie 3,8%, urineweginfectie 4,1%, complicaties waarvoor laparotomie nodig was 3,4%, volledige postoperatieve urineretentie 2,3% en lichte mictieproblemen 7,6%. Al deze complicaties of bijwerkingen komen voor bij 20 - 30% van de patiënten. Langetermijneffecten van TVT zijn nog onduidelijk en complicaties zoals vaginale erosie of urineweguitsteeksel van de tape zijn zorgwekkend.

   Vulstoffen creëren een kunstmatige massa in de urethrale submucosa en verbeteren volgens de hypothese de urethrale coaptatie en herstellen de continentie, vooral wanneer de abdominale druk wordt verhoogd. Er is ook gesuggereerd dat midurethrale injectietherapie het centrale vulvolume kan vergroten en bijgevolg de kracht van de urethrale sfincter kan vergroten. Er zijn verschillende middelen gebruikt voor periurethrale en transurethrale injecties, b.v. collageen, ethyleenvinylalcohol, hyaluronzuur en polyacrylamide hydrogel (PAHG). Sommige van deze agenten zijn echter in de steek gelaten vanwege veiligheidsproblemen.

   In Scandinavische landen wordt tegenwoordig Polyacrylamide hydrogel (PAHG) gebruikt voor urethrale injecties. PAHG is biocompatibel, niet biologisch afbreekbaar, niet allergeen, niet migrerend, atoxisch, stabiel en steriel. Urethrale bulktherapie is minimaal invasief van aard en voor de behandeling is geen ziekenhuisopname vereist. Procedure kan worden uitgevoerd onder plaatselijke verdoving.

   De werkzaamheid van PAHG-injecties bij de behandeling van stress-urine-incontinentie varieerde van 64% tot 74%, afhankelijk van de behandelde patiëntengroep. Urethra-injecties hebben een lager risico op complicaties dan TVT-operaties en PAHG heeft een zeer laag risico op ernstige bijwerkingen aangetoond. Bulking-therapie heeft geen negatief effect op een eventuele latere midurethrale slingoperatie.

   Cochrane-review over urethrale injectietherapieën concludeerde dat injectietherapieën na 1 jaar follow-up inferieur zijn aan chirurgie, maar een beter veiligheidsprofiel hebben. De objectieve uitkomst en het effect van de behandeling zijn echter niet noodzakelijkerwijs gelijk aan patiënttevredenheid en verbetering van de kwaliteit van leven (QOL). Een studie van Corcos et al. het vergelijken van chirurgie en collageeninjecties voor de behandeling van SUI toonde een significant beter resultaat in de 24-uurs padtest voor vrouwen die werden behandeld met een operatie in vergelijking met degenen die werden behandeld met collageeninjecties, maar geen verschil in patiënttevredenheid en kwaliteit van leven na 12 maanden tussen de twee groepen. Het aantal en de ernst van complicaties waren veel groter in de operatiegroep. Een vragenlijststudie waarin de aanvaardbaarheid van de behandeling en de behandelingsverwachtingen bij vrouwen met lagere urinewegsymptomen werden beoordeeld, toonde aan dat patiënten een algemene voorkeur hebben voor minder invasieve therapie, zelfs met de kosten van een lager slagingspercentage.

2. Hypothese en doelstellingen van de studie

   Gerandomiseerde studies die urethrale injectiebehandeling en TVT vergelijken, ontbreken. Er was geen significant verschil in patiënttevredenheid na urethrale injecties met collageen en chirurgie. Chirurgische groep in deze studie bestond uit behandeling met slingoperatie, Burch-procedure of naaldblaashalsophangingen. Hoewel er geen vergelijkende studies zijn tussen TVT en Bulkamid®, ontbreekt de kennis over kosteneffectiviteit en patiënttevredenheid.

   Deze prospectieve gerandomiseerde studie vergelijkt TVT en Bulkamid®-injecties bij de behandeling van SUI.

3. materialen en methodes

Onderwerpen die in deze studie zijn opgenomen, zijn vrouwen die lijden aan een zodanige stress-urine-incontinentie dat een niet-conservatieve behandeling is gepland. Zij moeten bereid zijn om mee te werken aan het onderzoek.

Patiënten krijgen mondelinge en schriftelijke informatie over het onderzoek en worden gerandomiseerd in twee groepen die TVT-Exact® of Bulkamid® ondergaan.

Studiestroom:

1. Randomisatie vóór behandeling
2. Behandeling (Bulkamide of TVT exact)
3. Telefonisch contact na 1 maand
4. Tweede Bulkamid-behandeling indien nodig binnen 3 maanden na eerste behandeling
5. Vervolgbezoek van 3 maanden en beslissingen over secundaire behandeling indien nodig
6. (Secundaire) TVT-behandeling minimaal 3 maanden na controlebezoek (of Bulkamid-behandeling na primaire TVT-behandeling)
7. Controlebezoek van een jaar en beslissingen over verdere behandelingen indien nodig (re-Bulkamid/TVT?)
8. Vragenlijsten 2,3 en 4 jaar na behandeling, mailcontact
9. Vervolgbezoek van 3 jaar aangeboden
10. Vervolgbezoek na 5 jaar

Onderzoeken voor de behandeling:

• 2-3 dagen mictiedagboek en gestandaardiseerde vragenlijstformulieren die de symptomen van ongemak beoordelen (UDI-6, IIQ-7) en de impact van urine-incontinentie op de kwaliteit van leven en het seksueel functioneren (RAND-36, PISQ-12)
• Inschatting door patiënt van het ongerief veroorzaakt door SUI (VAS-schaal 0= geen ongerief tot 10= zeer veel ongerief)
• Uitsluiting urineweginfectie (monster 2-3 weken voor behandeling)
• Lichamelijk onderzoek: hoeststresstest en PVR-meting door middel van echografie, uitsluiting van bekkenorgaanverzakking en grote baarmoedermyomen
• Urodynamica, indien nodig om de diagnose te bevestigen
• Een stresskussentest beschreven door Svenningsen et al.20 (Pad weegt na 20 jumping jacks ter plaatse en drie krachtige hoesten in staande positie met 300 ml blaasvolume. Voor vrouwen die niet in staat waren de test uit te voeren, werd de versie aangepast naar 10 keer hoesten in staande positie).

Onderzoeken na de behandeling:

• Resterend urinevolume na mictie (indien
• Pijn op VAS-schaal (0 = geen pijn tot 10 = ergst mogelijke pijn die de patiënt zich kan voorstellen)
• Vraag van: zou de patiënt de behandeling aanbevelen aan een goede vriend(in)?
• Was de pijn tijdens de behandeling: zoals de patiënt verwachtte, minder, erger?

Onderzoeken bij vervolgbezoeken (3 maanden, 1 jaar, 3 jaar, 5 jaar):

• Gynaecologisch onderzoek (met echografie)
• Hoeststresstest met 200 tot 250 vullingen in de blaas
• Stress PAD-test eerder beschreven
• PVR-meting
• Uitsluiting van urinewegbehandeling voor patiënten met een mislukte respons of symptomen van infectie
• Vragenlijsten (RAND-36, UDI 6, IIQ-7)
• Pijn op de VAS-schaal
• Tevredenheid over behandeling in VAS-schaal
• Vraag van: zou de patiënt de behandeling aanbevelen aan een goede vriend(in)?
• De duur van het ziekteverzuim na de operatie, eventueel ander bezoek aan andere zorgverleners
• Analyse van de effectiviteit van de behandeling tegen stress-urine-incontinentie in categorieën: volledig hersteld, gedeeltelijk hersteld, geen verandering, ergere symptomen, kan geen antwoord geven.

De chirurg die de procedure heeft uitgevoerd, zal geen vervolgbezoeken afleggen. Vragenlijsten (RAND 36, UDI-6, IIQ-7, PISQ-12) zullen twee tot vier jaar na de behandeling per post bij de patiënten worden verzameld. Ook bovengenoemde analyse van de effectiviteit van de behandeling en verdere vragen over mogelijke incontinentie worden verzameld.

De analyse van mogelijke bijwerkingen (complicaties) van de behandeling wordt uitgevoerd tijdens de operatie en daarna gedurende de gehele follow-up tijd. De bijwerkingen worden gecategoriseerd als gerelateerd aan de behandeling, mogelijk gerelateerd aan de behandeling en niet gerelateerd aan de behandeling.

TVT-behandeling

TVT wordt uitgevoerd onder plaatselijke verdoving (70 - 100 ml 0,25% prilocaïne cum epinefrine) met i.v. pijnmedicatie fentanyl twee doses en meer op aanvraag. De bediening wordt uitgevoerd met de TVT-Exact® kit. De operatie kan poliklinisch of in een operatiekamer worden uitgevoerd, afhankelijk van de medische toestand van de patiënt. Cystoscopie zal worden uitgevoerd na de set tapes. Een hoeststresstest met 250 tot 300 ml blaasvulling zal de juiste spanning van de tape aantonen. Voor de operatie wordt een profylactisch antibioticum van Cefuroxim 1,5 g i.v. toegediend (Dalacin 900 mg i.v. bij allergie voor penicilline). De patiënt kan naar huis na 2 tot 4 uur follow-up, wanneer de PVR lager is dan 150 ml. Een ziekteverlof van 5 dagen wordt aanbevolen.

Alle gebruikte medicijnen, de duur van de behandeling, de follow-up tijd en het tijdstip waarop patiënten het ziekenhuis verlaten, worden opgeschreven, evenals het begin van het plassen. Pijn wordt gevraagd op VAS-schaal 0 tot 10 (maximale en totale VAS) en de patiënt wordt gevraagd te beschrijven of de pijn tijdens de behandeling was zoals verwacht/minder/meer.

Bulkamid®- injecties

Urethrale injecties worden poliklinisch uitgevoerd onder plaatselijke verdoving (10 ml lidocaïne, twee injecties aan beide zijden van de urethra). De Bulkamid-injecties zijn transurethrale vier injecties (0,2 - 1 ml) op plaatsen "tien, twee en vijf en zeven uur" binnen 0,5 tot 1 cm van de blaas - plasbuisverbinding.

Extra injecties worden vermeden en kunnen alleen worden geïnjecteerd als de eerste injecties mislukken. Na de operatie plast de patiënt om de blaas te ledigen. De PVR wordt na de behandeling gecontroleerd met ultrageluid gelijktijdig met evaluatie van de stabiliteit van de Bulkamid-injecties. De behandeling wordt gefotografeerd zoals voor en na foto's voor latere evaluatie.

Alle gebruikte medicijnen, de duur van de behandeling, de follow-up tijd en het tijdstip waarop patiënten het ziekenhuis verlaten, worden opgeschreven, evenals het begin van het plassen. Pijn wordt gevraagd op VAS-schaal 0 tot 10 (maximale en totale VAS) en de patiënt wordt gevraagd te beschrijven of de pijn tijdens de behandeling was zoals verwacht/minder/meer.

Indien met de gegeven behandeling de stress-urine-incontinentie niet wordt verholpen of de stress-urine-incontinentie na enige tijd terugkeert, kan na het vervolgbezoek een TVT- of Bulkamid®-operatie worden (her)uitgevoerd. De primaire behandeling na één Bulkamid®-injectie is een secundaire injectie na een vervolgbezoek. Bulkamid®-injecties interfereren niet met de daaropvolgende TVT-werking en vice versa.

Herinjecties van Bulkamid zullen worden gedaan op basis van "het opvullen van de gaten" na de primaire behandeling. Met andere woorden, ze worden uitgevoerd volgens de situatie die tijdens de tweede behandeling wordt gezien. De behandelingen worden voor en na gefotografeerd (stilstaande foto's).

Steekproefgrootte

De studie zal worden uitgevoerd als een non-inferioriteitsonderzoek op basis van patiënttevredenheidscijfers. De patiënttevredenheid van VAS-schaal ≥80 werd aangenomen bij 80% en 75% van de TVT- en Bulkamid-patiënten. Als er een echt verschil ten gunste van de standaardbehandeling is van 5%, dan moeten 192 patiënten (96 per groep) er voor 80% zeker van zijn dat de bovengrens van een eenzijdig 95% betrouwbaarheidsinterval een verschil ten gunste van de standaardbehandeling uitsluit. van de normgroep van meer dan 20%. Er werd uitgegaan van een uitvalpercentage van 10% en het was de bedoeling dat 212 vrouwen zouden worden gerandomiseerd (1:1) in dit onderzoek.

Randomisatie nummers

De randomisatienummers worden gegenereerd vóór aanvang van het onderzoek en verzegeld in ondoorzichtige enveloppen. Randomisatie zal worden uitgevoerd met behulp van een computerondersteund willekeurig bloksysteem (R Development Core Team, 2006, Greg Snow, 2006) met gepermuteerde randomisatie voor klinische onderzoeken met willekeurige blokken. Willekeurige blokken van 4 tot 6 vrouwen werden gebruikt. In totaal worden er 250 willekeurige getallen gegenereerd.

Tijdschema

De inschrijving van de patiënten zal gebeuren tegen het einde van het jaar 2017. Primaire follow-up en rapportage van de eerste resultaten zal in 2018 plaatsvinden.

Ethische reden

De effectiviteit of complicaties van operaties voor stress-urine-incontinentie zijn aangetoond, maar een gerandomiseerde vergelijking van TVT en urethrale injectie ontbreekt. Daarom is deze studie nodig. Dit onderzoek zal ook informatie opleveren over de kosteneffectiviteit en patiënttevredenheid van deze behandelingen. Dit is een vergelijking tussen een effectievere TVT-operatie met een hoger risico op complicaties en waarschijnlijk minder effectieve, maar veiligere Bulkamid®-injecties. TVT-operatie kan worden uitgevoerd na de Bulkamid®-behandeling en Bulkamid®-injecties hebben geen invloed op de daaropvolgende TVT-behandeling.