TVT versus injections de Bulkamid® dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort

1. Arrière plan

   Une femme adulte sur trois souffre d'incontinence urinaire quotidienne. Les deux tiers des incontinences urinaires sont des incontinences urinaires à l'effort (IUE) liées à l'activité physique. Si le traitement de première intention de l'IUE, l'entraînement des muscles du plancher pelvien, est insuffisant, les options de traitement sont l'opération de fronde sous-urétrale ou l'injection de volume transurétrale.

   La bande vaginale sans tension (TVT) est considérée comme l'étalon-or pour le traitement de l'IUE1. L'opération TVT est un traitement efficace avec une efficacité pouvant atteindre 90 %. La TVT réalisée par un opérateur expérimenté comporte un très faible risque de complications graves. Les taux de complications suivantes ont été rapportés après TVT : perforation de la vessie 3,8 %, infection des voies urinaires 4,1 %, complications nécessitant une laparotomie 3,4 %, rétention urinaire postopératoire complète 2,3 % et difficultés mictionnelles mineures 7,6 %. Toutes ces complications ou effets secondaires surviennent chez jusqu'à 20 à 30 % des patients. Les effets à long terme de la TVT ne sont toujours pas clairs et les complications telles que l'érosion vaginale ou la protrusion des voies urinaires de la bande sont préoccupantes.

   Les agents gonflants créent une masse artificielle dans la sous-muqueuse urétrale et selon l'hypothèse améliorent la coaptation urétrale et rétablissent la continence surtout lorsque la pression abdominale est augmentée. Il a également été suggéré que la thérapie par injection médio-urétrale peut augmenter le volume de remplissage central et par conséquent augmenter la puissance du sphincter urétral. Plusieurs agents différents ont été utilisés pour les injections périurétrales et transurétrales, par ex. collagène, éthylène alcool vinylique, acide hyaluronique et hydrogel de polyacrylamide (PAHG). Cependant, certains de ces agents ont été abandonnés en raison de problèmes de sécurité.

   Dans les pays nordiques, l'hydrogel de polyacrylamide (PAHG) est aujourd'hui utilisé pour les injections urétrales. Les PAHG sont biocompatibles, non biodégradables, non allergènes, non migrateurs, atoxiques, stables et stériles. La thérapie de gonflement urétral est de nature peu invasive et le traitement ne nécessite pas d'hospitalisation. La procédure peut être réalisée sous anesthésie locale.

   L'efficacité des injections de PAHG dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort a varié de 64 % à 74 % selon le groupe de patients traités. Les injections urétrales présentent un risque de complications plus faible que l'opération TVT et l'APHG a montré un très faible risque d'événements indésirables graves. La thérapie de gonflement n'a aucun effet négatif en termes d'éventuelle opération ultérieure de fronde mi-urétrale.

   La revue Cochrane sur les thérapies par injection urétrale a conclu que les thérapies par injection sont inférieures à la chirurgie à un an de suivi, mais ont un meilleur profil de sécurité. Cependant, le résultat objectif et l'effet du traitement ne sont pas nécessairement égaux à la satisfaction du patient et à l'amélioration de la qualité de vie (QOL). Une étude de Corcos et al. la comparaison de la chirurgie et des injections de collagène pour le traitement de l'IUE a montré des résultats significativement meilleurs dans le test au tampon de 24 heures pour les femmes traitées par chirurgie par rapport à celles traitées avec des injections de collagène, mais aucune différence dans la satisfaction des patients et la qualité de vie à 12 mois entre les deux groupes. Le nombre et la gravité des complications étaient beaucoup plus importants dans le groupe chirurgie. Une étude par questionnaire évaluant l'acceptabilité du traitement et les attentes en matière de traitement chez les femmes présentant des symptômes des voies urinaires inférieures a montré que les patientes ont une préférence générale pour un traitement moins invasif, même avec le coût d'un taux de réussite inférieur.

2. Hypothèse et objectifs de l'étude

   Il manque des études randomisées comparant le traitement par injection urétrale et la TVT. Il n'y avait pas de différence significative dans la satisfaction des patients après les injections urétrales de collagène et la chirurgie. Le groupe chirurgical de cette étude consistait en un traitement avec une opération de fronde, une procédure de Burch ou des suspensions du col de la vessie à l'aiguille. Bien qu'il n'y ait pas d'études comparatives entre TVT et Bulkamid®, les connaissances sur le rapport coût-efficacité et la satisfaction des patients font défaut.

   Cette étude prospective randomisée compare les injections de TVT et de Bulkamid® dans le traitement de l'IUE.

3. matériaux et méthodes

Les sujets inclus dans cette étude sont des femmes souffrant d'une incontinence urinaire d'effort telle qu'un traitement non conservateur est envisagé. Ils doivent être disposés à participer à l'étude.

Les patients reçoivent des informations orales et écrites sur l'étude et sont randomisés en deux groupes subissant TVT-Exact® ou Bulkamid®.

Flux d'étude :

1. Randomisation avant traitement
2. Traitement (Bulkamide ou TVT exact)
3. Contact téléphonique après 1 mois
4. Deuxième traitement au Bulkamid si nécessaire dans les 3 mois suivant le premier traitement
5. Visite de suivi à 3 mois et décisions sur le traitement secondaire si nécessaire
6. Traitement TVT (secondaire) au moins 3 mois après la visite de suivi (ou traitement Bulkamid après le traitement TVT primaire)
7. Visite de suivi à un an et décisions concernant d'autres traitements si nécessaire (re-Bulkamid/TVT ?)
8. Questionnaires 2,3 et 4 ans après traitement, contact mail
9. Visite de suivi à 3 ans offerte
10. Visite de suivi à 5 ans

Examens avant traitement :

• Journal de miction de 2 à 3 jours et questionnaires standardisés évaluant la détresse des symptômes (UDI-6, IIQ-7) et l'impact de l'incontinence urinaire sur la qualité de vie et la fonction sexuelle (RAND-36, PISQ-12)
• Estimation par le patient de la détresse causée par l'IUE (échelle EVA 0 = aucune détresse à 10 = très grande détresse)
• Exclusion d'infection des voies urinaires (échantillon 2-3 semaines avant le traitement)
• Examen physique : épreuve de toux à l'effort et mesure du PVR par échographie, exclusion du prolapsus des organes pelviens et des myomes utérins volumineux
• Urodynamique, si nécessaire pour confirmer le diagnostic
• Un stress pad test décrit par Svenningsen et al.20 (Pad pesant après 20 sauts avec écart sur place et trois toux fortes en position debout avec un volume de vessie de 300 ml. Pour les femmes incapables d'effectuer le test, il a été modifié la version à 10 toux en position debout).

Examens après le traitement :

• Volume d'urine résiduelle post-mictionnelle (si
• Douleur sur l'échelle EVA (0 = pas de douleur à 10 = pire douleur possible que le patient puisse imaginer)
• Question de : le patient recommanderait-il le traitement à un bon ami ?
• La douleur pendant le traitement était-elle : comme le patient s'y attendait, moins, pire ?

Examens lors des visites de suivi (3 mois, 1 an, 3 ans, 5 ans) :

• Examen gynécologique (avec échographie)
• Test de toux à l'effort avec 200 à 250 remplissage de la vessie
• Test d'effort PAD décrit précédemment
• Mesure PVR
• Exclusion du traitement des voies urinaires chez les patients présentant un échec de la réponse ou des symptômes d'infection
• Questionnaires (RAND-36, UDI 6, IIQ-7)
• Douleur sur l'échelle EVA
• Satisfaction au traitement sur l'échelle EVA
• Question de : le patient recommanderait-il le traitement à un bon ami ?
• La durée du congé de maladie après l'opération, d'autres visites possibles chez d'autres prestataires de soins de santé
• Analyse de l'efficacité du traitement contre l'incontinence urinaire d'effort dans les catégories : complètement récupéré, partiellement récupéré, pas de changement, aggravation des symptômes, ne peut pas répondre.

Le chirurgien, qui a effectué l'intervention, n'effectuera pas de visites de suivi. Des questionnaires (RAND 36, UDI-6, IIQ-7, PISQ-12) seront collectés auprès des patients deux à quatre ans après le traitement par courrier. L'analyse mentionnée ci-dessus de l'efficacité du traitement et d'autres questions sur une éventuelle incontinence sont également collectées.

L'analyse des éventuels événements indésirables (complications) du traitement sera effectuée pendant l'opération et après celle-ci pendant toute la durée du suivi. Les effets indésirables seront classés comme liés au traitement, éventuellement liés au traitement et non liés au traitement.

Traitement TVT

TVT sera réalisé sous anesthésie locale (70 - 100 ml 0,25% prilocain cum épinéphrine) avec i.v. antalgique phentanyl deux doses et plus sur demande. L'opération sera effectuée avec le kit TVT-Exact®. L'opération peut être effectuée en polyclinique ou dans une salle d'opération en fonction de l'état de santé du patient. La cystoscopie sera effectuée après le jeu de bandes. Un test de toux à l'effort avec 250 à 300 ml de remplissage vésical montrera la bonne tension de la bande. Avant l'opération, un antibiotique prophylactique de Céfuroxime 1,5 g i.v sera administré (Dalacin 900 mg i.v en cas d'allergie à la pénicilline). Le patient peut rentrer chez lui après 2 à 4 heures de suivi, lorsque la PVR est inférieure à 150 ml. Un arrêt maladie de 5 jours est recommandé.

Tous les médicaments utilisés, la durée du traitement, le temps de suivi et l'heure à laquelle les patients quittent l'hôpital sont notés ainsi que le début de la miction. La douleur est posée sur une échelle EVA de 0 à 10 (EVA maximale et totale) et le patient est invité à décrire si la douleur pendant le traitement était comme prévu/moins/plus.

Injections de Bulkamid®

Les injections urétrales seront réalisées en polyclinique sous anesthésie locale (10 ml de lidocaïne, deux injections des deux côtés de l'urètre). Les injections de Bulkamid seront quatre injections transurétrales (0,2 à 1 ml) dans des emplacements "dix, deux et cinq et sept heures" à moins de 0,5 à 1 cm de la jonction vessie - urètre.

Les injections supplémentaires seront évitées et ne pourront être injectées qu'en cas d'échec des premières injections. Après l'opération, le patient urine pour vider la vessie. Le PVR est contrôlé après le traitement par ultrasons en même temps que l'évaluation de la stabilité des injections de Bulkamid. Le traitement sera photographié comme avant et après des images fixes pour une évaluation ultérieure.

Tous les médicaments utilisés, la durée du traitement, le temps de suivi et l'heure à laquelle les patients quittent l'hôpital sont notés ainsi que le début de la miction. La douleur est posée sur une échelle EVA de 0 à 10 (EVA maximale et totale) et le patient est invité à décrire si la douleur pendant le traitement était comme prévu/moins/plus.

Si le traitement administré ne parvient pas à traiter l'incontinence urinaire d'effort ou si l'incontinence urinaire d'effort revient après un certain temps, une opération TVT ou Bulkamid® peut être (re-)réalisée après la visite de suivi. Le traitement primaire après une injection de Bulkamid® est une injection secondaire après une visite de suivi. Les injections de Bulkamid® n'interfèrent pas avec le fonctionnement ultérieur du TVT et vice versa.

Les ré-injections de Bulkamid seront effectuées dans le but de "combler les lacunes" après le traitement primaire. Autrement dit elles se font en fonction de la situation vue lors du second traitement. Les traitements sont photographiés avant et après (images fixes).

Taille de l'échantillon

L'étude sera menée comme un essai de non-infériorité basé sur les taux de satisfaction des patients. Le taux de satisfaction des patients sur l'échelle EVA ≥ 80 a été supposé chez 80 % et 75 % des patients TVT et Bulkamid. S'il existe une vraie différence en faveur du traitement standard de 5 %, alors 192 patients (96 par groupe) doivent être sûrs à 80 % que la limite supérieure d'un intervalle de confiance unilatéral à 95 % exclura une différence en faveur du groupe standard de plus de 20 %. Un taux d'abandon de 10 % a été supposé et 212 femmes devaient être randomisées (1:1) dans cette étude.

Numéros de randomisation

Les numéros de randomisation seront générés avant le début de l'étude et scellés dans des enveloppes opaques. La randomisation sera effectuée à l'aide d'un système de blocs aléatoires assisté par ordinateur (R Development Core Team, 2006, Greg Snow, 2006) avec une randomisation permutée pour les essais cliniques en blocs aléatoires. Des blocs aléatoires de 4 à 6 femmes ont été utilisés. Au total, 250 numéros aléatoires seront générés.

Horaire

Le recrutement des patients se fera d'ici la fin de l'année 2017. Le suivi primaire et la notification des premiers résultats auront lieu en 2018.

Raison éthique

L'efficacité ou les complications des opérations de l'incontinence urinaire d'effort ont été démontrées, mais il manque une comparaison randomisée entre TVT et injection urétrale. Cette étude est donc nécessaire. Cette étude fournira également des informations sur la rentabilité et la satisfaction des patients de ces traitements. Il s'agit d'une comparaison entre une opération TVT plus efficace qui présente un risque plus élevé de complications et des injections de Bulkamid® probablement moins efficaces, mais plus sûres. L'opération TVT peut être réalisée après le traitement par Bulkamid® et les injections de Bulkamid® n'interfèrent pas avec le traitement TVT ultérieur.