TVT Versus Bulkamid®-Iniezioni nel trattamento dell'incontinenza urinaria da sforzo

1. Sfondo

   Una donna adulta su tre soffre di incontinenza urinaria quotidiana. Due terzi dell'incontinenza urinaria sono incontinenza urinaria da sforzo correlata all'attività fisica (SUI). Se il trattamento di prima linea per la SUI, l'allenamento dei muscoli del pavimento pelvico, è insufficiente, le opzioni terapeutiche sono l'operazione di sling suburetrale o l'iniezione transuretrale di massa.

   Il nastro vaginale senza tensione (TVT) è considerato il gold standard per il trattamento della SUI1. L'operazione TVT è un trattamento efficace con un'efficacia fino al 90%. La TVT eseguita da un operatore esperto comporta un rischio molto basso di complicanze gravi. Dopo TVT sono stati riportati i seguenti tassi di complicanze: perforazione della vescica 3,8%, infezione del tratto urinario 4,1%, complicanze che richiedono laparotomia 3,4%, ritenzione urinaria postoperatoria completa 2,3% e difficoltà minori di minzione 7,6%. Tutte queste complicazioni o effetti collaterali si verificano nel 20-30% dei pazienti. Gli effetti a lungo termine della TVT non sono ancora chiari e le complicazioni come l'erosione vaginale o la protrusione del tratto urinario del nastro sono preoccupanti.

   Gli agenti volumizzanti creano una massa artificiale nella sottomucosa uretrale e secondo l'ipotesi migliorano la coaptazione uretrale e ripristinano la continenza specialmente quando la pressione addominale è aumentata. È stato anche suggerito che la terapia iniettiva mediouretrale possa aumentare il volume del filler centrale e di conseguenza aumentare la potenza dello sfintere uretrale. Diversi agenti sono stati usati per le iniezioni periuretrali e transuretrali, ad es. collagene, etilene vinil alcol, acido ialuronico e idrogel di poliacrilammide (PAHG). Tuttavia, alcuni di questi agenti sono stati abbandonati a causa di problemi di sicurezza.

   Nei paesi nordici l'idrogel di poliacrilammide (PAHG) è oggi utilizzato per le iniezioni uretrali. I PAHG sono biocompatibili, non biodegradabili, anallergici, non migratori, atossici, stabili e sterili. La terapia di massa uretrale è di natura minimamente invasiva e il trattamento non richiede il ricovero. La procedura può essere eseguita in anestesia locale.

   L'efficacia delle iniezioni di PAHG nel trattamento dell'incontinenza urinaria da sforzo è variata dal 64% al 74% a seconda del gruppo di pazienti trattati. Le iniezioni uretrali hanno un minor rischio di complicanze rispetto all'operazione TVT e la PAHG ha mostrato un rischio molto basso di eventi avversi gravi. La terapia di massa non ha effetti negativi in ​​termini di possibile successivo intervento di sling mediouretrale.

   La revisione Cochrane sulle terapie iniettive uretrali ha concluso che le terapie iniettive sono inferiori alla chirurgia a 1 anno di follow-up, ma hanno un profilo di sicurezza migliore. Tuttavia, il risultato oggettivo e l'effetto del trattamento non sono necessariamente uguali alla soddisfazione del paziente e al miglioramento della qualità della vita (QOL). Uno studio di Corcos et al. il confronto tra chirurgia e iniezioni di collagene per il trattamento della SUI ha mostrato risultati significativamente migliori nel pad test di 24 ore per le donne trattate con chirurgia rispetto a quelle trattate con iniezioni di collagene, ma nessuna differenza nella soddisfazione del paziente e nella qualità della vita a 12 mesi tra i due gruppi. Il numero e la gravità delle complicanze erano molto maggiori nel gruppo chirurgico. Uno studio con questionario che valuta l'accettabilità del trattamento e le aspettative di trattamento nelle donne con sintomi del tratto urinario inferiore, ha mostrato che i pazienti hanno una preferenza generale per una terapia meno invasiva anche con il costo di un tasso di successo inferiore.

2. Ipotesi e finalità dello studio

   Mancano studi randomizzati che confrontino il trattamento con iniezione uretrale e TVT. Non c'era alcuna differenza significativa nella soddisfazione del paziente dopo iniezioni uretrali con collagene e chirurgia. Il gruppo chirurgico in questo studio consisteva nel trattamento con operazione di fionda, procedura di Burch o sospensione del collo della vescica con ago. Sebbene non esistano studi comparativi tra TVT e Bulkamid®, mancano le conoscenze sul rapporto costo-efficacia e sulla soddisfazione del paziente.

   Questo studio prospettico randomizzato confronta TVT e iniezioni di Bulkamid® nel trattamento della IUS.

3. Materiali e metodi

I soggetti inclusi in questo studio sono donne che soffrono di un'incontinenza urinaria da sforzo tale da richiedere un trattamento non conservativo. Devono essere disposti a partecipare allo studio.

Ai pazienti vengono fornite informazioni orali e scritte sullo studio e randomizzati in due gruppi sottoposti a TVT-Exact® o Bulkamid®.

Flusso di studio:

1. Randomizzazione prima del trattamento
2. Trattamento (Bulkamid o TVT esatto)
3. Contatto telefonico dopo 1 mese
4. Secondo trattamento con Bulkamid, se necessario, entro 3 mesi dal primo trattamento
5. Visita di follow-up a 3 mesi e decisioni sul trattamento secondario, se necessario
6. Trattamento TVT (secondario) almeno 3 mesi dopo la visita di follow-up (o trattamento con Bulkamid dopo il trattamento TVT primario)
7. Visita di follow-up a un anno e decisioni su ulteriori trattamenti se necessario (ri-Bulkamid/TVT?)
8. Questionari 2,3 e 4 anni dopo il trattamento, contatto postale
9. Visita di follow-up di 3 anni offerta
10. Visita di controllo a 5 anni

Esami prima del trattamento:

• Diario della minzione di 2-3 giorni e questionari standardizzati che valutano il disagio dei sintomi (UDI-6, IIQ-7) e l'impatto dell'incontinenza urinaria sulla qualità della vita e sulla funzione sessuale (RAND-36, PISQ-12)
• Stima del paziente del disagio causato dalla SUI (scala VAS da 0=nessun disagio a 10=molto disagio)
• Esclusione di infezione del tratto urinario (campione 2-3 settimane prima del trattamento)
• Esame obiettivo: stress test della tosse e misurazione del PVR mediante ultrasuoni, esclusione del prolasso degli organi pelvici e dei grandi miomi uterini
• Urodinamica, se necessario per confermare la diagnosi
• Uno stress pad test descritto da Svenningsen et al.20 (Pad che pesa dopo 20 jumping jacks sul posto e tre forti tosse in posizione eretta con 300 ml di volume della vescica. Alle donne impossibilitate ad eseguire il test è stata modificata la versione a 10 colpi di tosse in posizione eretta).

Esami dopo il trattamento:

• Volume urinario residuo post-minzionale (se
• Dolore nella scala VAS (da 0=nessun dolore a 10=il peggior dolore possibile che il paziente possa immaginare)
• Domanda di: il paziente consiglierebbe il trattamento a un buon amico?
• Il dolore durante il trattamento era: come il paziente si aspettava, meno, peggio?

Esami durante le visite di follow-up (3 mesi, 1 anno, 3 anni, 5 anni):

• Visita ginecologica (con ecografia)
• Test di stress per la tosse con riempimento della vescica da 200 a 250
• Stress PAD test descritto in precedenza
• Misura PVR
• Esclusione del trattamento delle vie urinarie nei pazienti con risposta fallita o sintomi di infezione
• Questionari (RAND-36, UDI 6, IIQ-7)
• Dolore nella scala VAS
• Soddisfazione al trattamento in scala VAS
• Domanda di: il paziente consiglierebbe il trattamento a un buon amico?
• La durata del congedo per malattia dopo l'operazione, eventuali altre visite presso altri operatori sanitari
• Analisi dell'efficacia del trattamento contro l'incontinenza urinaria da stress nelle categorie: completamente guarito, parzialmente guarito, nessun cambiamento, peggioramento dei sintomi, non può rispondere.

Il chirurgo, che ha eseguito la procedura, non eseguirà visite di follow-up. I questionari (RAND 36, UDI-6, IIQ-7, PISQ-12) saranno raccolti dai pazienti da due a quattro anni dopo il trattamento via posta. Vengono raccolte anche le suddette analisi dell'efficacia del trattamento e ulteriori domande sulla possibile incontinenza.

L'analisi dei possibili eventi avversi (complicanze) del trattamento sarà effettuata durante l'operazione e dopo di essa durante tutto il periodo di follow-up. Gli effetti avversi saranno classificati come correlati al trattamento, possibilmente correlati al trattamento e non correlati al trattamento.

Trattamento TVT

La TVT sarà eseguita in anestesia locale (70 - 100 ml 0,25% di prilocaina e adrenalina) con i.v. antidolorifico fentanil due dosi e altro su richiesta. L'operazione verrà eseguita con il kit TVT-Exact®. L'operazione può essere eseguita in ambito policlinico o in sala operatoria a seconda delle condizioni mediche del paziente. La cistoscopia verrà eseguita dopo il set di nastri. Uno stress test per la tosse con riempimento della vescica da 250 a 300 ml mostrerà la giusta tensione del nastro. Prima dell'intervento verrà somministrata una profilassi antibiotica di Cefuroxima 1,5 g e.v. (Dalacin 900 mg e.v. nei casi di allergia alla penicillina). Il paziente può tornare a casa dopo 2-4 ore di follow-up, quando la PVR è inferiore a 150 ml. Si consiglia un congedo per malattia di 5 giorni.

Vengono annotati tutti i farmaci utilizzati, la durata del trattamento, il tempo di follow-up e il momento in cui i pazienti lasciano l'ospedale, nonché l'inizio della minzione. Il dolore viene chiesto nella scala VAS da 0 a 10 (VAS massima e totale) e al paziente viene chiesto di descrivere se il dolore durante il trattamento era come previsto/meno/più.

Bulkamid®- iniezioni

Le iniezioni uretrali saranno eseguite policlinicamente in anestesia locale (10 ml di lidocaina, due iniezioni su entrambi i lati dell'uretra). Le iniezioni di Bulkamid saranno quattro iniezioni transuretrali (0,2 - 1 ml) nelle posizioni "ore dieci, due, cinque e sette" entro 0,5-1 cm dalla giunzione vescica-uretra.

Ulteriori iniezioni saranno evitate e possono essere iniettate solo se le prime iniezioni falliscono. Dopo l'operazione il paziente urina per svuotare la vescica. Il PVR viene controllato dopo il trattamento con gli ultrasuoni contemporaneamente alla valutazione della stabilità delle iniezioni di Bulkamid. Il trattamento verrà fotografato come prima e dopo le immagini fisse per una successiva valutazione.

Vengono annotati tutti i farmaci utilizzati, la durata del trattamento, il tempo di follow-up e il momento in cui i pazienti lasciano l'ospedale, nonché l'inizio della minzione. Il dolore viene chiesto nella scala VAS da 0 a 10 (VAS massima e totale) e al paziente viene chiesto di descrivere se il dolore durante il trattamento era come previsto/meno/più.

Se il trattamento somministrato non riesce a trattare l'incontinenza urinaria da sforzo o l'incontinenza urinaria da sforzo si ripresenta dopo un po' di tempo, è possibile (ri)eseguire un'operazione TVT o Bulkamid® dopo la visita di controllo. Il trattamento primario dopo un'iniezione di Bulkamid® è un'iniezione secondaria dopo la visita di controllo. Le iniezioni di Bulkamid® non interferiscono con la successiva operazione TVT e viceversa.

Le re-iniezioni di Bulkamid verranno effettuate sulla base del "riempimento delle lacune" dopo il trattamento primario. In altre parole, vengono eseguiti in base alla situazione osservata durante il secondo trattamento. I trattamenti vengono fotografati prima e dopo (immagini fisse).

Misura di prova

Lo studio sarà condotto come prova di non inferiorità basata sui tassi di soddisfazione del paziente. Il tasso di soddisfazione del paziente della scala VAS ≥80 è stato assunto nell'80% e nel 75% dei pazienti con TVT e Bulkamid. Se esiste una vera differenza a favore del trattamento standard del 5%, allora 192 pazienti (96 per gruppo) devono essere sicuri all'80% che il limite superiore di un intervallo di confidenza unilaterale del 95% escluderà una differenza a favore del gruppo standard superiore al 20%. È stato ipotizzato un tasso di abbandono del 10% e 212 donne sono state randomizzate (1:1) in questo studio.

Numeri di randomizzazione

I numeri di randomizzazione verranno generati prima dell'inizio dello studio e sigillati in buste opache. La randomizzazione verrà eseguita utilizzando un sistema di blocco casuale assistito da computer (R Development Core Team, 2006, Greg Snow, 2006) con randomizzazione permutata per studi clinici a blocchi casuali. Sono stati utilizzati blocchi casuali da 4 a 6 donne. Verranno generati complessivamente 250 numeri casuali.

Orario

L'arruolamento dei pazienti avverrà entro la fine del 2017. Il follow-up primario e la comunicazione dei primi risultati avverranno entro il 2018.

Ragione etica

L'efficacia o le complicanze degli interventi per l'incontinenza urinaria da sforzo sono state dimostrate, ma manca un confronto randomizzato tra TVT e iniezione uretrale. Pertanto questo studio è necessario. Questo studio fornirà anche informazioni sul rapporto costo-efficacia e sulla soddisfazione del paziente di questi trattamenti. Questo è un confronto tra un'operazione TVT più efficace che presenta un rischio più elevato di complicanze e iniezioni di Bulkamid® probabilmente meno efficaci, ma più sicure. L'operazione TVT può essere eseguita dopo il trattamento con Bulkamid® e le iniezioni di Bulkamid® non interferiscono con il successivo trattamento TVT.