TVT 与 Bulkamid®-注射治疗压力性尿失禁

1. 背景

   三分之一的成年女性患有日常尿失禁。 三分之二的尿失禁是与身体活动相关的压力性尿失禁 (SUI)。 如果 SUI 的一线治疗，盆底肌肉的训练，是不够的，治疗选择是尿道下吊带手术或经尿道膨胀注射。

   无张力阴道胶带 (TVT) 被认为是治疗 SUI1 的金标准。 TVT手术是一种有效的治疗方法，有效率高达90%。 由经验丰富的操作员执行的 TVT 发生严重并发症的风险非常低。 TVT 后报告的并发症发生率为：膀胱穿孔 3.8%，尿路感染 4.1%，需要剖腹手术的并发症 3.4%，完全术后尿潴留 2.3% 和轻微排尿困难 7.6%。 所有这些并发症或副作用发生在多达 20-30% 的患者身上。 TVT 的长期影响尚不清楚，阴道糜烂或尿路粘带突出等并发症令人担忧。

   膨胀剂在尿道粘膜下层形成人造团块，根据假设可改善尿道接合并恢复尿失禁，尤其是在腹压升高时。 也有人提出，尿道中段注射疗法可能会增加中央填充物体积，从而增加尿道括约肌的力量。 几种不同的药物已用于尿道周围和经尿道注射，例如 胶原蛋白、乙烯乙烯醇、透明质酸和聚丙烯酰胺水凝胶 (PAHG)。 然而，由于安全问题，其中一些药物已被放弃。

   在北欧国家，聚丙烯酰胺水凝胶 (PAHG) 现在用于尿道注射。 PAHG 具有生物相容性、不可生物降解、非过敏性、非迁移性、无毒、稳定和无菌。 尿道膨胀疗法本质上是微创的，治疗不需要住院。 手术可以在局部麻醉下进行。

   PAHG 注射液在治疗压力性尿失禁方面的疗效从 64% 到 74% 不等，具体取决于接受治疗的患者组。 与 TVT 手术相比，尿道注射并发症的风险较低，而且 PAHG 显示严重不良事件的风险非常低。 膨胀疗法对可能的后续尿道中段吊带手术没有负面影响。

   Cochrane 对尿道注射疗法的评价得出结论，注射疗法在 1 年随访时不如手术，但安全性更好。 然而，治疗的客观结果和效果并不一定等于患者满意度和生活质量 (QOL) 的改善。 Corcos 等人的一项研究。比较手术和胶原蛋白注射治疗 SUI 的结果表明，与接受胶原蛋白注射治疗的女性相比，接受手术治疗的女性在 24 小时垫试验中的结果明显更好，但两组患者在 12 个月时的满意度和 QOL 没有差异。 手术组并发症的数量和严重程度要高得多。 一项评估具有下尿路症状的女性的治疗可接受性和治疗期望的问卷调查表明，即使成功率较低，患者也普遍倾向于微创治疗。

2. 研究的假设和目的

   缺少比较尿道注射治疗和 TVT 的随机研究。 尿道注射胶原蛋白和手术后患者满意度没有显着差异。 本研究中的手术组包括吊带手术、Burch 手术或针膀胱颈悬吊术。 虽然没有 TVT 和 Bulkamid® 之间的比较研究，但缺少有关成本效益和患者满意度的知识。

   这项前瞻性随机研究比较了 TVT 和 Bulkamid® 注射治疗 SUI。

3. 材料和方法

本研究中的受试者是患有压力性尿失禁的女性，因此计划进行非保守治疗。 他们必须愿意参与研究。

患者将获得有关该研究的口头和书面信息，并随机分为接受 TVT-Exact® 或 Bulkamid® 的两组。

学习流程：

1. 治疗前随机化
2. 治疗（Bulkamid 或 TVT 确切）
3. 1个月后电话联系
4. 如有必要，在第一次治疗后 3 个月内进行第二次 Bulkamid 治疗
5. 3 个月的随访和必要时的二级治疗决定
6. （次要）随访后至少 3 个月的 TVT 治疗（或主要 TVT 治疗后的 Bulkamid 治疗）
7. 一年的随访和必要时关于进一步治疗的决定（重新 Bulkamid/TVT？）
8. 治疗后 2、3 和 4 年的调查问卷，邮件联系方式
9. 提供为期 3 年的随访
10. 5年随访

治疗前检查：

• 2-3 天排尿日记和标准化问卷评估症状困扰（UDI-6、IIQ-7）和尿失禁对生活质量和性功能的影响（RAND-36、PISQ-12）
• 患者对 SUI 造成的痛苦的估计（VAS 量表 0 = 没有痛苦到 10 = 非常痛苦）
• 排除尿路感染（治疗前2-3周取样）
• 体格检查：咳嗽压力试验和超声测量PVR，排除盆腔器官脱垂和大子宫肌瘤
• 尿动力学，如果需要确认诊断
• Svenningsen 等人 20 描述的压力垫测试（当场 20 次开合跳和 300 毫升膀胱容积的站立位置用力咳嗽 3 次后垫称重。 对于无法进行测试的女性，它被修改为站立姿势咳嗽 10 次）。

治疗后的检查：

• 排尿后残余尿量（如果
• VAS 评分中的疼痛（0 = 没有疼痛到 10 = 患者可以想象的最严重的疼痛）
• 问题：患者会向好朋友推荐治疗吗？
• 治疗期间的疼痛是否如患者预期的那样减轻、加重？

随访检查（3个月、1年、3年、5年）：

• 妇科检查（超声波）
• 膀胱充盈量为 200 至 250 的咳嗽压力测试
• 前面描述的压力 PAD 测试
• PVR测量
• 排除尿路治疗反应失败或有感染症状的患者
• 调查问卷（RAND-36、UDI 6、IIQ-7）
• VAS 评分中的疼痛
• VAS 量表对治疗的满意度
• 问题：患者会向好朋友推荐治疗吗？
• 手术后病假的长度，可能的其他医疗保健提供者的其他访问
• 压力性尿失禁治疗疗效分析分类：完全恢复、部分恢复、无变化、症状加重、无法回答。

执行手术的外科医生将不会进行后续访问。问卷（RAND 36、UDI-6、IIQ-7、PISQ-12）将在治疗后两到四年通过邮件从患者那里收集。 还收集了上述治疗功效分析和可能失禁的进一步问题。

对治疗可能发生的不良事件（并发症）的分析将在手术期间和手术后的整个随访时间内进行。 不良反应将被归类为与治疗相关、可能与治疗相关和与治疗无关。

TVT治疗

TVT 将在局部麻醉（70 - 100 毫升 0.25% 丙胺卡因和肾上腺素）下进行，静脉注射。 止痛药芬太尼两剂，可应要求提供更多剂量。 将使用 TVT-Exact® 套件执行操作。 手术可以在门诊或在手术室进行，具体取决于患者的医疗状况。 将在一组胶带后进行膀胱镜检查。 膀胱充盈量为 250 至 300 毫升的咳嗽压力测试将显示胶带的正确张力。 手术前将给予预防性抗生素头孢呋辛 1.5 g i.v（达拉辛 900 mg i.v 在对青霉素过敏的情况下）。 当 PVR 低于 150 毫升时，患者可以在随访 2 至 4 小时后回家。 建议请病假 5 天。

记录所有使用的药物、治疗持续时间、随访时间和患者出院时间以及排尿开始时间。 在 VAS 等级 0 到 10（最大和总 VAS）中询问疼痛，并要求患者描述治疗期间的疼痛是否如预期/更少/更多。

Bulkamid®-注射剂

尿道注射将在局麻下进行（10 毫升利多卡因，在尿道两侧注射两次）。 Bulkamid 注射将是经尿道四次注射（0.2-1 毫升），注射位置为“十点钟、二点钟、五点钟和七点钟”，距膀胱-尿道交界处 0.5 至 1 厘米。

将避免额外的注射，并且只有在第一次注射失败时才可以注射。 手术后，患者排尿以排空膀胱。 在用超声处理后检查 PVR，同时评估 Bulkamid 注射剂的稳定性。 治疗前后将拍摄静态照片以供以后评估。

记录所有使用的药物、治疗持续时间、随访时间和患者出院时间以及排尿开始时间。 在 VAS 等级 0 到 10（最大和总 VAS）中询问疼痛，并要求患者描述治疗期间的疼痛是否如预期/更少/更多。

如果给定的治疗未能治疗压力性尿失禁或一段时间后压力性尿失禁复发，则可以在随访后（重新）进行 TVT 或 Bulkamid® 手术。 一次 Bulkamid® 注射后的主要治疗是随访后的二次注射。 Bulkamid® 注射不会干扰后续的 TVT 操作，反之亦然。

Bulkamid 的再注射将在初级治疗后“填补空白”的基础上进行。 换句话说，他们是根据第二次治疗时看到的情况来做的。 治疗前后拍照（静态图片）。

样本量

该研究将作为一项基于患者满意度的非劣效性试验进行。 80% 和 75% 的 TVT 和 Bulkamid 患者的 VAS 量表的患者满意度≥80。 如果存在支持标准治疗 5% 的真正差异，则需要 192 名患者（每组 96 名）80% 确定单侧 95% 置信区间的上限将排除支持差异标准组的 20% 以上。 假定退出率为 10%，并计划在本研究中随机分配 212 名女性 (1:1)。

随机数

随机编号将在研究开始前生成，并密封在不透明的信封中。 随机化将使用计算机辅助随机区组系统（R Development Core Team，2006 年，Greg Snow，2006 年）进行，并为随机区组临床试验进行置换随机化。 使用了 4 到 6 名女性的随机块。 总共将生成 250 个随机数。

时间表

患者入组将于 2017 年底完成。 初步随访和第一个结果的报告将在 2018 年内进行。

道德理性

压力性尿失禁手术的有效性或并发症已得到证实，但缺少 TVT 和尿道注射的随机比较。 因此，这项研究是必要的。 该研究还将提供有关这些治疗的成本效益和患者满意度的信息。 这是一种更有效的 TVT 手术（并发症风险更高）与可能效果较差但更安全的 Bulkamid®- 注射之间的比较。 Bulkamid®治疗后即可进行TVT手术，Bulkamid®注射液不会干扰后续的TVT治疗。