Injeções de TVT versus Bulkamid® no tratamento da incontinência urinária de esforço

1. Fundo

   Uma em cada três mulheres adultas sofre de incontinência urinária diária. Dois terços da incontinência urinária é incontinência urinária de esforço (IUE) relacionada à atividade física. Se o tratamento de primeira linha para IUE, o treinamento dos músculos do assoalho pélvico, for insuficiente, as opções de tratamento são operação de sling suburetral ou injeção transuretral de volume.

   A fita vaginal sem tensão (TVT) é considerada o padrão ouro para o tratamento da IUE1. A operação de TVT é um tratamento eficaz com eficácia de até 90%. O TVT realizado por um operador experiente apresenta um risco muito baixo de complicações graves. As seguintes taxas de complicações foram relatadas após TVT: perfuração da bexiga 3,8%, infecção do trato urinário 4,1%, complicações que requerem laparotomia 3,4%, retenção urinária pós-operatória completa 2,3% e pequenas dificuldades miccionais 7,6%. Todas essas complicações ou efeitos colaterais ocorrem em até 20 - 30% dos pacientes. Os efeitos a longo prazo do TVT ainda não estão claros e complicações como erosão vaginal ou protrusão da fita no trato urinário são preocupantes.

   Agentes de volume criam uma massa artificial na submucosa uretral e, de acordo com a hipótese, melhoram a coaptação uretral e restauram a continência, especialmente quando a pressão abdominal aumenta. Também foi sugerido que a terapia de injeção miduretral pode aumentar o volume de preenchimento central e, consequentemente, aumentar a potência do esfíncter uretral. Vários agentes diferentes têm sido usados ​​para injeções periuretrais e transuretrais, por ex. colágeno, álcool etileno vinílico, ácido hialurônico e hidrogel de poliacrilamida (PAHG). No entanto, alguns desses agentes foram abandonados devido a questões de segurança.

   Nos países nórdicos, o hidrogel de poliacrilamida (PAHG) é usado atualmente para injeções uretrais. O PAHG é biocompatível, não biodegradável, não alergênico, não migratório, atóxico, estável e estéril. A terapia de volume uretral é de natureza minimamente invasiva e o tratamento não requer hospitalização. O procedimento pode ser realizado sob anestesia local.

   A eficácia das injeções de PAHG no tratamento da incontinência urinária de esforço variou de 64% a 74%, dependendo do grupo de pacientes tratados. As injeções uretrais têm um risco menor de complicações do que a operação de TVT e a PAHG mostrou um risco muito baixo de eventos adversos graves. A terapia de volume não tem efeito negativo em termos de possível operação subsequente de sling miduretral.

   A revisão Cochrane sobre terapias de injeção uretral concluiu que as terapias de injeção são inferiores à cirurgia em 1 ano de acompanhamento, mas têm um perfil de segurança melhor. No entanto, o resultado objetivo e o efeito do tratamento não são necessariamente iguais à satisfação do paciente e à melhoria da qualidade de vida (QV). Um estudo de Corcos et al. comparando cirurgia e injeções de colágeno para tratamento de IUE mostrou resultado significativamente melhor no teste de almofada de 24 horas para mulheres tratadas com cirurgia em comparação com aquelas tratadas com injeções de colágeno, mas nenhuma diferença na satisfação do paciente e QV em 12 meses entre os dois grupos. Número e gravidade das complicações foram muito maiores no grupo de cirurgia. Um estudo de questionário avaliando a aceitabilidade do tratamento e as expectativas de tratamento em mulheres com sintomas do trato urinário inferior mostrou que os pacientes têm uma preferência geral por terapia menos invasiva, mesmo com o custo de menor taxa de sucesso.

2. Hipótese e objetivos do estudo

   Faltam estudos randomizados comparando o tratamento com injeção uretral e TVT. Não houve diferença significativa na satisfação do paciente após injeções uretrais com colágeno e cirurgia. O grupo cirúrgico neste estudo consistiu em tratamento com operação de sling, procedimento de Burch ou suspensões do colo da bexiga com agulha. Embora não existam estudos comparativos entre TVT e Bulkamid®, falta o conhecimento sobre custo-efetividade e satisfação do paciente.

   Este estudo prospectivo randomizado compara as injeções de TVT e Bulkamid® no tratamento da IUE.

3. Materiais e métodos

Os indivíduos incluídos neste estudo são mulheres que sofrem de tal incontinência urinária de esforço que um tratamento não conservador é planejado. Eles devem estar dispostos a participar do estudo.

Os pacientes recebem informações orais e escritas sobre o estudo e são randomizados em dois grupos submetidos a TVT-Exact® ou Bulkamid®.

Fluxo de estudo:

1. Randomização antes do tratamento
2. Tratamento (Bulkamid ou TVT exato)
3. Contato telefônico após 1 mês
4. Segundo tratamento com Bulkamid, se necessário, dentro de 3 meses após o primeiro tratamento
5. Visita de acompanhamento de 3 meses e decisões sobre tratamento secundário, se necessário
6. (Secundário) Tratamento de TVT pelo menos 3 meses após a visita de acompanhamento (ou tratamento com Bulkamid após tratamento primário de TVT)
7. Visita de acompanhamento de um ano e decisões sobre tratamentos adicionais, se necessário (re-Bulkamid/TVT?)
8. Questionários 2,3 e 4 anos após o tratamento, contato por e-mail
9. Visita de acompanhamento de 3 anos oferecida
10. visita de acompanhamento de 5 anos

Exames antes do tratamento:

• Diário de micção de 2 a 3 dias e formulários de questionário padronizados avaliando o sofrimento dos sintomas (UDI-6, IIQ-7) e o impacto da incontinência urinária na qualidade de vida e na função sexual (RAND-36, PISQ-12)
• Estimativa do paciente sobre o sofrimento causado pela IUE (escala VAS de 0= sem sofrimento a 10= muito sofrimento)
• Exclusão de infecção do trato urinário (amostra 2-3 semanas antes do tratamento)
• Exame físico: teste de esforço da tosse e medida de RVP por ultrassonografia, exclusão de prolapso de órgãos pélvicos e grandes miomas uterinos
• Urodinâmica, se necessário para confirmar o diagnóstico
• Um teste de estresse descrito por Svenningsen et al.20 (Pad pesando após 20 polichinelos no local e três tosses fortes na posição em pé com 300 ml de volume da bexiga. Para as mulheres impossibilitadas de realizar o teste foi modificada a versão para 10 tosses na posição ortostática).

Exames após o tratamento:

• Volume de urina residual pós-micção (se
• Dor na escala VAS (0=sem dor a 10=pior dor possível que o paciente pode imaginar)
• Pergunta de: o paciente recomendaria o tratamento a um bom amigo?
• A dor durante o tratamento foi: como o paciente esperava, menos, pior?

Exames nas consultas de acompanhamento (3 meses, 1 ano, 3 anos, 5 anos):

• Exame ginecológico (com ultrassom)
• Teste de esforço da tosse com 200 a 250 enchimento na bexiga
• Teste PAD de estresse descrito anteriormente
• medição PVR
• Exclusão do tratamento do trato urinário para pacientes com falha na resposta ou sintomas de infecção
• Questionários (RAND-36, UDI 6, IIQ-7)
• Dor na escala VAS
• Satisfação com o tratamento na escala VAS
• Pergunta de: o paciente recomendaria o tratamento a um bom amigo?
• A duração da licença médica após a operação, possível outra visita a outros profissionais de saúde
• Análise da eficácia do tratamento contra a incontinência urinária de esforço nas categorias: totalmente recuperado, parcialmente recuperado, sem alteração, piora dos sintomas, não sabe responder.

O cirurgião que realizou o procedimento não fará consultas de acompanhamento. Os questionários (RAND 36, UDI-6, IIQ-7, PISQ-12) serão coletados dos pacientes dois a quatro anos após o tratamento via correio. Também são coletadas análises acima mencionadas sobre a eficácia do tratamento e outras questões sobre possível incontinência.

A análise de possíveis eventos adversos (complicações) do tratamento será realizada durante a operação e após ela durante todo o tempo de acompanhamento. Os efeitos adversos serão categorizados como relacionados ao tratamento, possivelmente relacionados ao tratamento e não relacionados ao tratamento.

tratamento TVT

O TVT será realizado sob anestesia local (70 - 100 ml de prilocaína a 0,25% com epinefrina) com administração i.v. medicação para dor fentanil duas doses e mais a pedido. A operação será realizada com o kit TVT-Exact®. A operação pode ser realizada policlinicamente ou em um centro cirúrgico, dependendo da condição médica do paciente. A cistoscopia será realizada após o conjunto de fitas. Um teste de estresse de tosse com enchimento vesical de 250 a 300 ml mostrará a tensão correta da fita. Antes da operação, será administrado um antibiótico profilático de Cefuroxima 1,5 g i.v (Dalacin 900 mg i.v em casos de alergia à penicilina). O paciente pode ir para casa após 2 a 4 horas de seguimento, quando a RVP estiver abaixo de 150 ml. Uma licença médica de 5 dias é recomendada.

São anotados todos os medicamentos utilizados, a duração do tratamento, o tempo de acompanhamento e o tempo de saída do paciente, bem como o início da micção. A dor é perguntada na escala VAS de 0 a 10 (máxima e total VAS) e o paciente é solicitado a descrever se a dor durante o tratamento foi a esperada/menos/mais.

Injeções de Bulkamid®

As injeções uretrais serão realizadas policlinicamente sob anestesia local (10 ml de lidocaína, duas injeções em ambos os lados da uretra). As injeções de Bulkamid serão quatro injeções transuretrais (0,2 - 1ml) em locais "dez, duas, cinco e sete horas" dentro de 0,5 a 1 cm da junção bexiga-uretra.

Injeções adicionais serão evitadas e podem ser injetadas apenas se as primeiras injeções falharem. Após a operação, o paciente urina para esvaziar a bexiga. O PVR é verificado após o tratamento com ultrassom simultaneamente com a avaliação da estabilidade das injeções de Bulkamid. O tratamento será fotografado como antes e depois de fotos para avaliação posterior.

São anotados todos os medicamentos utilizados, a duração do tratamento, o tempo de acompanhamento e o tempo de saída do paciente, bem como o início da micção. A dor é perguntada na escala VAS de 0 a 10 (máxima e total VAS) e o paciente é solicitado a descrever se a dor durante o tratamento foi a esperada/menos/mais.

Se o tratamento administrado não tratar a incontinência urinária de esforço ou a incontinência urinária de esforço retornar após algum tempo, uma operação de TVT ou Bulkamid® pode ser (re)realizada após a visita de acompanhamento. O tratamento primário após uma injeção de Bulkamid® é uma injeção secundária após a visita de acompanhamento. As injeções de Bulkamid® não interferem na operação subsequente de TVT e vice-versa.

As reinjeções de Bulkamid serão feitas com base no "preenchimento das lacunas" após o tratamento primário. Em outras palavras, eles são feitos de acordo com a situação observada durante o segundo tratamento. Os tratamentos são fotografados antes e depois (fotos).

Tamanho da amostra

O estudo será conduzido como um ensaio de não inferioridade com base nas taxas de satisfação do paciente. A taxa de satisfação do paciente da escala VAS ≥80 foi assumida em 80% e 75% dos pacientes TVT e Bulkamid. Se houver uma diferença real a favor do tratamento padrão de 5%, então 192 pacientes (96 por grupo) devem ter 80% de certeza de que o limite superior de um intervalo de confiança unilateral de 95% excluirá uma diferença a favor do grupo padrão de mais de 20%. Uma taxa de abandono de 10% foi assumida e 212 mulheres foram planejadas para serem randomizadas (1:1) neste estudo.

Números de randomização

Os números de randomização serão gerados antes do início do estudo e lacrados em envelopes opacos. A randomização será realizada usando um sistema de blocos aleatórios assistido por computador (R Development Core Team, 2006, Greg Snow, 2006) com randomização permutada para ensaios clínicos de blocos aleatórios. Blocos aleatórios de 4 a 6 mulheres foram usados. Ao todo serão gerados 250 números aleatórios.

Horário

O cadastramento dos pacientes será feito até o final do ano de 2017. O acompanhamento primário e a notificação dos primeiros resultados ocorrerão em 2018.

razão ética

A eficácia ou as complicações das operações para incontinência urinária de esforço foram demonstradas, mas falta uma comparação randomizada de TVT e injeção uretral. Portanto, este estudo é necessário. Este estudo também fornecerá informações sobre o custo-efetividade e a satisfação do paciente com esses tratamentos. Esta é uma comparação entre uma operação de TVT mais eficaz que tem um risco maior de complicações e injeções de Bulkamid® provavelmente menos eficazes, mas mais seguras. A operação de TVT pode ser realizada após o tratamento com Bulkamid® e as injeções de Bulkamid® não interferem no tratamento de TVT subsequente.