TVT в сравнении с инъекциями Булкамида® в лечении стрессового недержания мочи

1. Фон

   Каждая третья взрослая женщина страдает ежедневным недержанием мочи. Две трети случаев недержания мочи приходится на стрессовое недержание мочи (СНМ), связанное с физической активностью. Если первой линии лечения СНМ, тренировки мышц тазового дна, недостаточно, варианты лечения включают субуретральную слинговую операцию или трансуретральные инъекции.

   Вагинальная лента без натяжения (TVT) считается золотым стандартом лечения SUI1. Операция TVT является эффективным методом лечения с эффективностью до 90%. ТВТ, выполняемая опытным оператором, имеет очень низкий риск серьезных осложнений. Сообщалось о следующих осложнениях после TVT: перфорация мочевого пузыря 3,8%, инфекция мочевыводящих путей 4,1%, осложнения, требующие лапаротомии 3,4%, полная послеоперационная задержка мочи 2,3% и незначительные трудности с мочеиспусканием 7,6%. Все эти осложнения или побочные эффекты встречаются у 20-30% больных. Долгосрочные эффекты TVT до сих пор неясны, и вызывают беспокойство такие осложнения, как эрозия влагалища или выпячивание ленты из мочевыводящих путей.

   Наполнители создают искусственную массу в подслизистой оболочке уретры и, согласно гипотезе, улучшают коаптацию уретры и восстанавливают удержание мочи, особенно при повышенном абдоминальном давлении. Также было высказано предположение, что внутриуретральная инъекционная терапия может увеличить объем центрального наполнителя и, следовательно, увеличить мощность уретрального сфинктера. Несколько различных агентов использовались для периуретральных и трансуретральных инъекций, например. коллаген, этиленвиниловый спирт, гиалуроновая кислота и полиакриламидный гидрогель (ПАГ). Однако от некоторых из этих агентов отказались из-за проблем с безопасностью.

   В странах Северной Европы полиакриламидный гидрогель (ПАГГ) в настоящее время используется для уретральных инъекций. ПААГ является биосовместимым, небиоразлагаемым, неаллергенным, немиграционным, нетоксичным, стабильным и стерильным. Терапия увеличения объема уретры носит минимально инвазивный характер и не требует госпитализации. Процедуру можно проводить под местной анестезией.

   Эффективность инъекций ПААГ при лечении стрессового недержания мочи варьировала от 64% до 74% в зависимости от группы пациентов, которым проводилось лечение. Уретральные инъекции имеют меньший риск осложнений, чем TVT-операция, а PAHG показала очень низкий риск серьезных побочных эффектов. Набухающая терапия не оказывает негативного влияния на возможную последующую операцию на среднеуретральном слинге.

   Кокрановский обзор уретральной инъекционной терапии пришел к выводу, что инъекционная терапия уступает хирургическому вмешательству при последующем наблюдении в течение 1 года, но имеет лучший профиль безопасности. Однако объективный результат и эффект лечения не обязательно равны удовлетворенности пациента и улучшению качества жизни (КЖ). Исследование Corcos et al. сравнение хирургического вмешательства и инъекций коллагена для лечения СНМ показало значительно лучшие результаты в 24-часовом тесте с подкладкой для женщин, прошедших хирургическое вмешательство, по сравнению с женщинами, получавшими инъекции коллагена, но не было различий в удовлетворенности пациентов и качестве жизни через 12 месяцев между двумя группами. Количество и тяжесть осложнений были значительно выше в хирургической группе. Анкетное исследование, оценивающее приемлемость лечения и ожидания от лечения у женщин с симптомами нижних мочевыводящих путей, показало, что пациенты в целом предпочитают менее инвазивную терапию даже с меньшими затратами на успех.

2. Гипотеза и цели исследования

   Рандомизированные исследования, сравнивающие лечение уретральными инъекциями и TVT, отсутствуют. Не было существенной разницы в удовлетворенности пациентов после уретральных инъекций коллагена и хирургического вмешательства. Хирургическая группа в этом исследовании состояла из лечения с помощью слинговой операции, процедуры Берча или игольчатой ​​подвески шейки мочевого пузыря. Хотя сравнительных исследований TVT и Булкамида® не проводилось, данные об экономической эффективности и удовлетворенности пациентов отсутствуют.

   В этом проспективном рандомизированном исследовании сравниваются TVT и инъекции Булкамида® при лечении СНМ.

3. материалы и методы

Субъектами, включенными в это исследование, являются женщины, страдающие от недержания мочи при напряжении, для которых запланировано неконсервативное лечение. Они должны быть готовы принять участие в исследовании.

Пациентам дается устная и письменная информация об исследовании, и они рандомизируются в две группы, получающие либо TVT-Exact®, либо Булкамид®.

Ход исследования:

1. Рандомизация перед лечением
2. Лечение (Булкамид или ТВТ точный)
3. Контакт по телефону через 1 месяц
4. Повторная обработка Булкамидом при необходимости в течение 3 месяцев после первой обработки
5. Контрольный визит через 3 месяца и принятие решения о вторичном лечении, если это необходимо
6. (Вторичное) лечение TVT не менее чем через 3 месяца после контрольного визита (или лечение Булкамидом после первичного лечения TVT)
7. Контрольный визит через год и решение о дальнейшем лечении, если необходимо (повторное введение Булкамида/ТВТ?)
8. Анкеты через 2,3 и 4 года после лечения, почтовый контакт
9. Предлагается последующий визит через 3 года
10. Контрольный визит через 5 лет

Обследования перед лечением:

• 2-3-дневный дневник мочеиспускания и стандартизированные анкеты, оценивающие дистресс-симптомы (UDI-6, IIQ-7) и влияние недержания мочи на качество жизни и сексуальную функцию (RAND-36, PISQ-12)
• Оценка пациентом дистресса, вызванного СНМ (шкала ВАШ от 0 = отсутствие дистресса до 10 = очень сильный дистресс)
• Исключение инфекции мочевыводящих путей (проба за 2-3 недели до лечения)
• Физикальное обследование: кашлевой стресс-тест и измерение ЛСС с помощью УЗИ, исключение пролапса тазовых органов и крупных миом матки
• Уродинамика, если необходимо для подтверждения диагноза
• Стресс-тест с подкладкой, описанный Svenningsen et al.20 (взвешивание подушки после 20 прыжков на месте и трех сильных кашлей в положении стоя с объемом мочевого пузыря 300 мл. Для женщин, неспособных выполнить тест, был модифицирован вариант до 10 покашливаний в положении стоя).

Обследования после лечения:

• Объем остаточной мочи после опорожнения (если
• Боль по шкале ВАШ (от 0 = отсутствие боли до 10 = сильная возможная боль, которую пациент может себе представить)
• Вопрос: порекомендовал бы пациент лечение своему хорошему другу?
• Была ли боль во время лечения: как ожидала больная, меньше, сильнее?

Обследования при контрольных визитах (3 месяца, 1 год, 3 года, 5 лет):

• Гинекологический осмотр (с УЗИ)
• Кашлевой стресс-тест с наполнением мочевого пузыря от 200 до 250
• Стресс-тест PAD, описанный ранее
• измерение PVR
• Исключение лечения мочевыводящих путей у пациентов с неэффективным ответом или симптомами инфекции
• Анкеты (RAND-36, UDI 6, IIQ-7)
• Боль по шкале ВАШ
• Удовлетворенность лечением по шкале ВАШ
• Вопрос: порекомендовал бы пациент лечение своему хорошему другу?
• Продолжительность больничного листа после операции, возможное повторное посещение других поставщиков медицинских услуг
• Анализ эффективности лечения недержания мочи при напряжении по категориям: полное выздоровление, частичное выздоровление, без изменений, ухудшение симптомов, не могу ответить.

Хирург, проводивший процедуру, не будет проводить последующие визиты. Анкеты (RAND 36, UDI-6, IIQ-7, PISQ-12) будут собираться у пациентов через два-четыре года после лечения по почте. Также собран вышеупомянутый анализ эффективности лечения и дополнительные вопросы о возможном недержании мочи.

Анализ возможных нежелательных явлений (осложнений) лечения будет проводиться во время операции и после нее в течение всего периода наблюдения. Побочные эффекты будут классифицированы как связанные с лечением, возможно связанные с лечением и не связанные с лечением.

лечение TVT

TVT будет проводиться под местной анестезией (70-100 мл 0,25% прилокаина с адреналином) с внутривенным введением. две дозы обезболивающего фентанила и больше по запросу. Операция будет проводиться с комплектом TVT-Exact®. Операция может быть выполнена поликлинически или в операционной в зависимости от состояния здоровья пациента. Цистоскопия будет выполнена после набора лент. Кашлевой стресс-тест с наполнением мочевого пузыря 250-300 мл покажет правильное натяжение тейпа. Перед операцией назначают профилактический антибиотик Цефуроксим 1,5 г в/в (далацин 900 мг в/в при аллергии на пенициллин). Пациент может вернуться домой через 2–4 часа наблюдения, когда ЛСС ниже 150 мл. Рекомендуется больничный на 5 дней.

Записываются все использованные лекарства, продолжительность лечения, сроки наблюдения и время выписки пациентов из стационара, а также начало мочеиспускания. Боль задают по шкале ВАШ от 0 до 10 (максимальная и общая ВАШ), и пациента просят описать, была ли боль во время лечения ожидаемой/меньше/больше.

Булкамид®- инъекции

Уретральные инъекции будут выполняться в поликлинике под местной анестезией (10 мл лидокаина, две инъекции с обеих сторон уретры). Булкамид-инъекции представляют собой трансуретральные четырехкратные инъекции (0,2 - 1 мл) в точки "десять, два и пять и семь часов" на расстоянии от 0,5 до 1 см от мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Дополнительных инъекций следует избегать, и их можно вводить только в случае неудачи первых инъекций. После операции пациент мочится, чтобы опорожнить мочевой пузырь. После лечения ультразвуком проверяют ЛСС одновременно с оценкой стабильности Булкамид-инъекций. Лечение будет сфотографировано до и после неподвижных изображений для последующей оценки.

Записываются все использованные лекарства, продолжительность лечения, сроки наблюдения и время выписки пациентов из стационара, а также начало мочеиспускания. Боль задают по шкале ВАШ от 0 до 10 (максимальная и общая ВАШ), и пациента просят описать, была ли боль во время лечения ожидаемой/меньше/больше.

Если проведенное лечение не помогло справиться со стрессовым недержанием мочи или стрессовое недержание мочи возвращается через некоторое время, после контрольного визита можно (повторно) провести TVT- или Булкамид®-операцию. Первичным лечением после одной инъекции Булкамида® является вторичная инъекция после контрольного визита. Инъекции Булкамида® не мешают последующей работе ТВТ и наоборот.

Повторные инъекции Булкамида будут проводиться на основе «восполнения пробелов» после первичного лечения. Другими словами, они выполняются в соответствии с ситуацией, наблюдаемой во время второго лечения. Процедуры сфотографированы до и после (фотографии).

Размер образца

Исследование будет проводиться как исследование не меньшей эффективности, основанное на показателях удовлетворенности пациентов. Уровень удовлетворенности пациентов по шкале ВАШ ≥80 предполагался у 80% и 75% пациентов, получавших ТВТ и Булкамид. Если имеется истинная разница в пользу стандартного лечения 5%, то 192 пациента (по 96 в группе) должны быть на 80% уверены, что верхняя граница одностороннего 95% доверительного интервала исключит разницу в пользу стандартной группы более 20%. Предполагался показатель отсева 10%, и в этом исследовании планировалось рандомизировать 212 женщин (1:1).

Номера рандомизации

Номера рандомизации будут созданы до начала исследования и запечатаны в непрозрачные конверты. Рандомизация будет выполняться с использованием компьютеризированной системы случайных блоков (R Development Core Team, 2006, Greg Snow, 2006) с перестановочной рандомизацией для клинических испытаний со случайными блоками. Были использованы случайные блоки от 4 до 6 женщин. Всего будет сгенерировано 250 случайных чисел.

График

Набор пациентов будет осуществлен в конце 2017 года. Первичное последующее наблюдение и отчет о первых результатах произойдет в течение 2018 года.

Этическая причина

Показана эффективность или осложнения операций при стрессовом недержании мочи, но рандомизированное сравнение ТВТ и уретральной инъекции отсутствует. Поэтому это исследование необходимо. Это исследование также предоставит информацию об экономической эффективности и удовлетворенности пациентов этим лечением. Это сравнение между более эффективной операцией TVT, которая имеет более высокий риск осложнений, и, вероятно, менее эффективными, но более безопасными инъекциями Булкамида®. Операцию TVT можно проводить после лечения Булкамидом®, инъекции Булкамида® не мешают последующему лечению TVT.