TVT Versus Bulkamid®-injektiot stressiinkontinenssin hoidossa

1. Tausta

   Yksi kolmesta aikuisesta naisesta kärsii päivittäisestä virtsankarkailusta. Kaksi kolmasosaa virtsanpidätyskyvyttömyydestä on fyysiseen aktiivisuuteen liittyvää stressiinkontinenssia (SUI). Jos SUI:n ensilinjan hoito, lantionpohjan lihasten harjoittelu, ei ole riittävä, hoitovaihtoehtoina ovat suburetraalinen nostoleikkaus tai transuretraalinen bulkkiinjektio.

   Jännitteetöntä emätinteippiä (TVT) pidetään kultaisena standardina SUI1:n hoidossa. TVT-leikkaus on tehokas hoito, jonka teho on jopa 90 %. Kokeneen operaattorin suorittamassa TVT:ssä on erittäin alhainen vakavien komplikaatioiden riski. Seuraavia komplikaatioita on raportoitu TVT:n jälkeen: virtsarakon perforaatio 3,8 %, virtsatietulehdus 4,1 %, laparotomiaa vaativat komplikaatiot 3,4 %, täydellinen postoperatiivinen virtsaretentio 2,3 % ja vähäiset virtsaamisvaikeudet 7,6 %. Kaikkia näitä komplikaatioita tai sivuvaikutuksia esiintyy jopa 20–30 %:lla potilaista. TVT:n pitkäaikaisvaikutukset ovat edelleen epäselviä, ja komplikaatiot, kuten emättimen eroosio tai nauhan virtsateiden ulkoneminen, ovat huolestuttavia.

   Täyteaineet luovat keinotekoisen massan virtsaputken submukoosiin ja hypoteesin mukaan parantavat virtsaputken koaptaatiota ja palauttavat pidätyskyvyn varsinkin vatsan paineen noustessa. On myös ehdotettu, että keskivirtsaputken injektiohoito voi lisätä keskeisen täyteaineen määrää ja siten lisätä virtsaputken sulkijalihaksen tehoa. Periuretraalisiin ja transuretraalisiin injektioihin on käytetty useita erilaisia ​​aineita, mm. kollageeni, etyleenivinyylialkoholi, hyaluronihappo ja polyakryyliamidihydrogeeli (PAHG). Jotkut näistä aineista on kuitenkin hylätty turvallisuussyistä.

   Pohjoismaissa polyakryyliamidihydrogeeliä (PAHG) käytetään nykyään virtsaputken injektioissa. PAHG on biologisesti yhteensopiva, ei-biohajoava, ei-allergeeninen, ei-vaeltava, myrkyllinen, stabiili ja steriili. Virtsaputken bulkkihoito on luonteeltaan minimaalisesti invasiivista, eikä hoito vaadi sairaalahoitoa. Toimenpide voidaan suorittaa paikallispuudutuksessa.

   PAHG-injektioiden tehokkuus stressiinkontinenssin hoidossa on vaihdellut 64 %:sta 74 %:iin riippuen hoidetusta potilasryhmästä. Virtsaputken injektioilla on pienempi komplikaatioiden riski kuin TVT-leikkauksella, ja PAHG on osoittanut erittäin alhaisen vakavien haittatapahtumien riskin. Kokoamishoidolla ei ole negatiivista vaikutusta mahdolliseen myöhempään virtsaputken keskivartalonleikkaukseen.

   Cochrane-arvio virtsaputken injektiohoidoista päätteli, että injektiohoidot ovat huonompia kuin leikkaus vuoden seurannassa, mutta niillä on parempi turvallisuusprofiili. Hoidon objektiivinen tulos ja vaikutus eivät kuitenkaan välttämättä vastaa potilastyytyväisyyttä ja elämänlaadun paranemista (QOL). Corcosin et al. leikkauksen ja kollageeniruiskeiden vertailu SUI:n hoitoon osoitti merkittävästi paremman tuloksen 24 tunnin tyynytestissä leikkaushoitoa saaneilla naisilla verrattuna kollageeniruiskeilla hoidetuihin naisiin, mutta potilastyytyväisyydessä ja elämänlaadussa ei ollut eroa 12 kuukauden kohdalla näiden kahden ryhmän välillä. Komplikaatioiden määrä ja vakavuus olivat paljon suurempia leikkausryhmässä. Kyselytutkimus, jossa arvioitiin hoidon hyväksyttävyyttä ja hoitoodotuksia naisilla, joilla on alempien virtsateiden oireita, osoitti, että potilaat suosivat yleisesti vähemmän invasiivista hoitoa, vaikka kustannukset olisivat alhaisemmat.

2. Tutkimuksen hypoteesi ja tavoitteet

   Satunnaistetut tutkimukset, joissa verrataan virtsaputken injektiohoitoa ja TVT:tä, puuttuvat. Potilastyytyväisyydessä ei ollut merkittävää eroa virtsaputken kollageeniinjektioiden ja leikkauksen jälkeen. Tämän tutkimuksen kirurginen ryhmä koostui hoidosta nostoleikkauksella, Burch-toimenpiteellä tai neularakon kaulan suspensioilla. Vaikka TVT:n ja Bulkamid®:n välillä ei ole vertailevia tutkimuksia, tieto kustannustehokkuudesta ja potilastyytyväisyydestä puuttuu.

   Tässä prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa verrataan TVT- ja Bulkamid®-injektioita SUI:n hoidossa.

3. Materiaalit ja menetelmät

Tässä tutkimuksessa mukana olevat koehenkilöt ovat naisia, jotka kärsivät sellaisesta stressiinkontinenssista, että ei-konservatiivinen hoito suunnitellaan. Heidän tulee olla halukkaita osallistumaan tutkimukseen.

Potilaille annetaan suullista ja kirjallista tietoa tutkimuksesta ja satunnaistetaan kahteen ryhmään, joille suoritetaan joko TVT-Exact® tai Bulkamid®.

Tutkimuskulku:

1. Satunnaistaminen ennen hoitoa
2. Hoito (Bulkamid tai TVT tarkka)
3. Yhteydenotto puhelimitse 1 kuukauden kuluttua
4. Toinen Bulkamid-hoito tarvittaessa 3 kuukauden sisällä ensimmäisestä hoidosta
5. 3 kuukauden seurantakäynti ja tarvittaessa päätökset toissijaisesta hoidosta
6. (Toissijainen) TVT-hoito vähintään 3 kuukautta seurantakäynnin jälkeen (tai Bulkamid-hoito ensisijaisen TVT-hoidon jälkeen)
7. Vuoden seurantakäynti ja tarvittaessa päätökset jatkohoidoista (re-Bulkamid/TVT?)
8. Kyselylomakkeet 2, 3 ja 4 vuotta hoidon jälkeen, yhteydenotto postitse
9. Tarjolla 3 vuoden seurantakäynti
10. 5 vuoden seurantakäynti

Tutkimukset ennen hoitoa:

• 2-3 päivän virtsaamispäiväkirja ja standardoidut kyselylomakkeet, jotka arvioivat oireiden häiriöitä (UDI-6, IIQ-7) ja virtsankarkailun vaikutusta elämänlaatuun ja seksuaaliseen toimintaan (RAND-36, PISQ-12)
• Potilaan arvio SUI:n aiheuttamasta ahdistuksesta (VAS-asteikko 0 = ei hätää 10 = erittäin paljon ahdistusta)
• Virtsatieinfektion poissulkeminen (näyte 2-3 viikkoa ennen hoitoa)
• Fyysinen tutkimus: yskän rasitustesti ja PVR-mittaus ultraäänellä, lantion elimen esiinluiskahduksen ja suurien kohdun myoomien poissulkeminen
• Urodynamiikka tarvittaessa diagnoosin vahvistamiseksi
• Svenningsenin et al.20 kuvaama rasitustyynytesti (Paidan punnitus 20 paikan päällä hyppäämisen ja kolmen voimakkaan yskimisen jälkeen seisoma-asennossa 300 ml:n virtsarakon tilavuudella. Naisille, jotka eivät pystyneet suorittamaan testiä, se muutettiin 10 yskimiseen seisoma-asennossa).

Tutkimukset hoidon jälkeen:

• Jäljelle jäänyt virtsan määrä (jos
• Kipu VAS-asteikolla (0 = ei kipua 10 = pahin mahdollinen kipu, jonka potilas voi kuvitella)
• Kysymys: suosittelisiko potilas hoitoa hyvälle ystävälle?
• Oliko kipu hoidon aikana: kuten potilas odotti, vähemmän, pahempi?

Tarkastukset seurantakäynneillä (3 kuukautta, 1 vuosi, 3 vuotta, 5 vuotta):

• Gynekologinen tutkimus (ultraäänellä)
• Yskän rasitustesti 200-250 täyttörakolla
• Aiemmin kuvattu Stress PAD -testi
• PVR mittaus
• Virtsateiden hoidon poissulkeminen potilailta, joilla on epäonnistunut vaste tai infektion oireita
• Kyselylomakkeet (RAND-36, UDI 6, IIQ-7)
• Kipu VAS-asteikolla
• Tyytyväisyys hoitoon VAS-mittakaavassa
• Kysymys: suosittelisiko potilas hoitoa hyvälle ystävälle?
• Leikkauksen jälkeisen sairausloman pituus, mahdollinen muu käynti muiden terveydenhuollon ammattilaisten luona
• Stressi-inkontinenssin hoidon tehokkuusanalyysi luokissa: täysin toipunut, osittain toipunut, ei muutosta, pahemmat oireet, ei voi vastata.

Toimenpiteen suorittanut kirurgi ei tee seurantakäyntejä. Kyselylomakkeet (RAND 36, UDI-6, IIQ-7, PISQ-12) kerätään potilailta kahdesta neljään vuotta hoidon jälkeen postitse. Myös edellä mainitut analyysit hoidon tehokkuudesta ja lisäkysymyksiä mahdollisesta inkontinenssista kerätään.

Hoidon mahdolliset haittatapahtumat (komplikaatiot) analysoidaan leikkauksen aikana ja sen jälkeen koko seuranta-ajan ajan. Haittavaikutukset luokitellaan hoitoon liittyviksi, mahdollisesti hoitoon liittyviksi eivätkä hoitoon liittyviksi.

TVT-hoito

TVT suoritetaan paikallispuudutuksessa (70-100 ml 0,25 % prilokaiini cum epinefriiniä) i.v. kipulääke fentanyyli kaksi annosta ja enemmän pyynnöstä. Toimenpide suoritetaan TVT-Exact®-sarjalla. Leikkaus voidaan suorittaa polikliinisesti tai leikkaussalissa potilaan terveydentilasta riippuen. Kystoskopia suoritetaan teippisarjan jälkeen. Yskän rasitustesti 250–300 ml:n rakon täyttömäärällä osoittaa teipin oikean kireyden. Ennen leikkausta annetaan profylaktinen antibiootti kefuroksiimia 1,5 g i.v (Dalacin 900 mg i.v penisilliiniallergioissa). Potilas voi mennä kotiin 2-4 tunnin seurannan jälkeen, kun PVR on alle 150 ml. 5 päivän sairaslomaa suositellaan.

Kirjataan kaikki käytetyt lääkkeet, hoidon kesto, seuranta-aika ja potilaiden sairaalasta poistumisaika sekä virtsaamisen alkaminen. Kipua kysytään VAS-asteikolla 0-10 (maksimaalinen ja kokonais-VAS) ja potilasta pyydetään kuvailemaan, oliko kipu hoidon aikana odotettua/vähemmän/enemmän.

Bulkamid®-injektiot

Virtsaputken injektiot suoritetaan polikliinisesti paikallispuudutuksessa (10 ml lidokaiinia, kaksi injektiota virtsaputken molemmille puolille). Bulkamid-injektiot ovat transuretraalisia neljä injektiota (0,2 - 1 ml) paikoissa "kymmenen, kaksi ja viisi ja seitsemän" 0,5 - 1 cm:n etäisyydellä virtsarakon ja virtsaputken liitoskohdasta.

Lisäpistokset vältetään ja ne voidaan pistää vain, jos ensimmäiset injektiot epäonnistuvat. Leikkauksen jälkeen potilas virtsaa tyhjentääkseen virtsarakon. PVR tarkistetaan hoidon jälkeen ultraäänellä samanaikaisesti Bulkamid-injektioiden stabiilisuuden arvioinnin kanssa. Hoito valokuvataan kuten ennen ja jälkeen still-kuvia myöhempää arviointia varten.

Kirjataan kaikki käytetyt lääkkeet, hoidon kesto, seuranta-aika ja potilaiden sairaalasta poistumisaika sekä virtsaamisen alkaminen. Kipua kysytään VAS-asteikolla 0-10 (maksimaalinen ja kokonais-VAS) ja potilasta pyydetään kuvailemaan, oliko kipu hoidon aikana odotettua/vähemmän/enemmän.

Jos annetulla hoidolla ei saada hoitoa stressiinkontinenssiin tai stressiinkontinenssi palaa hetken kuluttua, voidaan TVT- tai Bulkamid®-leikkaus (uudelleen) tehdä seurantakäynnin jälkeen. Ensisijainen hoito yhden Bulkamid®-injektion jälkeen on toissijainen injektio seurantakäynnin jälkeen. Bulkamid®-injektiot eivät häiritse myöhempää TVT:n toimintaa ja päinvastoin.

Bulkamid-injektiot tehdään uudelleen "aukot täyttämällä" perushoidon jälkeen. Toisin sanoen ne tehdään toisen hoidon aikana havaitun tilanteen mukaan. Hoidot on kuvattu ennen ja jälkeen (pysäytyskuvat).

Otoskoko

Tutkimus suoritetaan non-inferiority-tutkimuksena, joka perustuu potilastyytyväisyyteen. Potilastyytyväisyysasteeksi VAS-asteikko ≥80 oletettiin 80 %:lla ja 75 %:lla TVT- ja Bulkamid-potilaista. Jos on todellinen ero 5 %:n standardihoidon hyväksi, 192 potilaan (96 per ryhmä) on oltava 80 % varmoja siitä, että yksipuolisen 95 %:n luottamusvälin yläraja sulkee pois edun. standardiryhmästä yli 20 prosenttia. Tässä tutkimuksessa oletettiin 10 %:n keskeyttämisprosenttia, ja 212 naista suunniteltiin satunnaistettavaksi (1:1).

Satunnaisluvut

Satunnaistusnumerot luodaan ennen tutkimuksen alkamista ja suljetaan läpinäkymättömässä kirjekuoressa. Satunnaistaminen suoritetaan käyttämällä tietokoneavusteista satunnaislohkojärjestelmää (R Development Core Team, 2006, Greg Snow, 2006), jossa on permutoitu satunnaistaminen satunnaislohkon kliinisissä tutkimuksissa. Käytettiin satunnaisia ​​4-6 naisen lohkoja. Yhteensä 250 satunnaislukua syntyy.

Aikataulu

Potilaiden ilmoittautuminen tehdään vuoden 2017 loppuun mennessä. Ensisijainen seuranta ja ensimmäisten tulosten raportointi tapahtuu vuoden 2018 aikana.

Eettinen syy

Stressi-inkontinenssin leikkausten tehokkuus tai komplikaatiot on osoitettu, mutta TVT:n ja virtsaputken injektion satunnaistettu vertailu puuttuu. Siksi tämä tutkimus on tarpeen. Tämä tutkimus antaa myös tietoa näiden hoitojen kustannustehokkuudesta ja potilastyytyväisyydestä. Tämä on vertailu tehokkaamman TVT-leikkauksen, jolla on suurempi komplikaatioiden riski, ja luultavasti vähemmän tehokkaiden, mutta turvallisempien Bulkamid®-injektioiden välillä. TVT-leikkaus voidaan suorittaa Bulkamid®-hoidon jälkeen, eivätkä Bulkamid®-injektiot häiritse myöhempää TVT-hoitoa.