긴장성 요실금 치료에서 TVT 대 Bulkamid®-주사

1. 배경

   성인 여성 3명 중 1명은 매일 요실금을 앓고 있습니다. 요실금의 2/3는 신체 활동 관련 복압성 요실금(SUI)입니다. SUI의 1차 치료인 골반기저근 단련이 불충분할 경우 치료 방법은 요도하 슬링 수술이나 경요도 벌킹 주사이다.

   장력이 없는 질 테이프(TVT)는 SUI1 치료의 표준으로 간주됩니다. TVT 수술은 효능이 90%에 달하는 효과적인 치료법입니다. 숙련된 시술자가 수행하는 TVT는 심각한 합병증의 위험이 매우 낮습니다. TVT 후 다음과 같은 합병증 비율이 보고되었습니다: 방광 천공 3,8%, 요로 감염 4,1%, 개복술이 필요한 합병증 3,4%, 수술 후 완전 요폐 2,3% 및 경미한 배뇨 장애 7,6%. 이러한 모든 합병증 또는 부작용은 환자의 최대 20 - 30%에서 발생합니다. TVT의 장기적인 영향은 여전히 ​​불분명하며 질 미란 또는 테이프의 요로 돌출과 같은 합병증이 우려됩니다.

   팽창제는 요도 점막하층에 인공 덩어리를 만들고 가설에 따르면 요도 부착을 개선하고 특히 복압이 증가할 때 자제력을 회복시킵니다. 또한 중부 요도 주사 요법이 중앙 필러 용적을 증가시켜 결과적으로 요도 괄약근의 힘을 증가시킬 수 있다고 제안되었습니다. 요도주위 및 경요도 주사에는 여러 가지 다른 제제가 사용되었습니다. 콜라겐, 에틸렌 비닐 알코올, 히알루론산 및 폴리아크릴아미드 하이드로겔(PAHG). 그러나 이러한 에이전트 중 일부는 안전 문제로 인해 포기되었습니다.

   북유럽 국가에서는 폴리아크릴아미드 하이드로겔(PAHG)이 요즘 요도 주사에 사용됩니다. PAHG는 생체적합성, 비생분해성, 비알레르기성, 비이주성, 무독성, 안정적이고 살균성입니다. 요도 팽창 요법은 본질적으로 최소 침습적이며 치료에는 입원이 필요하지 않습니다. 절차는 국소 마취하에 수행할 수 있습니다.

   복압성 요실금 치료에서 PAHG 주사의 효능은 치료받은 환자 그룹에 따라 64%에서 74%까지 다양했습니다. 요도 주사는 TVT 수술보다 합병증 위험이 낮고 PAHG는 심각한 부작용 위험이 매우 낮은 것으로 나타났습니다. 벌킹 요법은 후속 중부 요도 슬링 수술 가능성 측면에서 부정적인 영향을 미치지 않습니다.

   요도 주사 요법에 대한 Cochrane 검토에서는 주사 요법이 1년 추적 관찰에서 수술보다 열등하지만 더 나은 안전성 프로필을 가지고 있다고 결론지었습니다. 그러나 치료의 객관적인 결과와 효과가 반드시 환자 만족도 및 삶의 질(QOL) 향상과 동일하지는 않습니다. Corcos 등의 연구. SUI 치료를 위해 수술과 콜라겐 주사를 비교한 결과 수술을 받은 여성이 콜라겐 주사를 받은 여성에 비해 24시간 패드 테스트에서 유의하게 더 나은 결과를 보였지만 두 그룹 간에 환자 만족도와 12개월 QOL에는 차이가 없었습니다. 합병증의 수와 심각도는 수술 그룹에서 훨씬 더 컸습니다. 요로 증상이 낮은 여성의 치료 수용 가능성과 치료 기대치를 평가하는 설문 조사에서 환자는 성공률이 낮은 비용에도 불구하고 덜 침습적인 치료를 일반적으로 선호하는 것으로 나타났습니다.

2. 연구의 가설과 목적

   요도 주사 치료와 TVT를 비교한 무작위 연구가 누락되었습니다. 콜라겐을 이용한 요도 주사와 수술 후 환자 만족도에는 큰 차이가 없었다. 본 연구의 수술군은 슬링 수술, Burch 술식 또는 바늘 방광 경부 현가술을 이용한 치료로 구성되었다. TVT와 Bulkamid® 간의 비교 연구는 없지만 비용 효율성과 환자 만족도에 대한 지식이 없습니다.

   이 전향적 무작위 연구는 SUI 치료에서 TVT와 Bulkamid® 주사를 비교합니다.

3. 재료 및 방법

본 연구에 포함된 피험자는 비보존적 치료가 계획된 복압성 요실금을 앓고 있는 여성이다. 그들은 기꺼이 연구에 참여해야 합니다.

환자는 연구에 대한 구두 및 서면 정보를 받고 무작위로 TVT-Exact® 또는 Bulkamid®를 받는 두 그룹으로 나뉩니다.

학습 흐름:

1. 치료 전 무작위화
2. 처리(Bulkamid 또는 TVT 정확)
3. 1개월 후 전화 연락
4. 1차 치료 후 3개월 이내에 필요시 2차 벌카미드 치료
5. 3개월 추적 방문 및 필요 시 2차 치료 여부 결정
6. (2차) 추적관찰 최소 3개월 후 TVT 치료 (또는 1차 TVT 치료 후 Bulkamid 치료)
7. 1년 추적 방문 및 필요한 경우 추가 치료에 대한 결정(re-Bulkamid/TVT?)
8. 치료 2, 3, 4년 후 설문지, 메일 연락
9. 3년 추적 방문 제공
10. 5년차 방문

치료 전 검사:

• 증상 고통(UDI-6, IIQ-7)과 요실금이 삶의 질과 성기능에 미치는 영향(RAND-36, PISQ-12)을 평가하는 2-3일 배뇨 일기 및 표준화된 설문지 양식
• SUI로 인한 고통에 대한 환자의 평가(VAS 척도 0= 고통 없음 ~ 10= 매우 고통)
• 요로 감염 제외(치료 2~3주 전 검체 채취)
• 신체 검사: 기침 스트레스 테스트 및 초음파에 의한 PVR 측정, 골반 장기 탈출증 및 자궁 근종 제외
• 진단을 확인하는 데 필요한 경우 요역동학
• Svenningsen et al.20에 의해 설명된 스트레스 패드 테스트(그 자리에서 20번의 점프 잭과 300ml의 방광 부피로 서 있는 자세에서 3번의 강한 기침 후 패드 무게 측정. 테스트를 수행할 수 없는 여성에게는 서 있는 자세에서 10회의 기침으로 수정된 버전입니다.

치료 후 검사:

• 배뇨 후 잔뇨량(만일
• VAS 척도의 통증(0=통증 없음 ~ 10=환자가 상상할 수 있는 최악의 통증)
• 질문: 환자가 좋은 친구에게 치료를 권할 의향이 있습니까?
• 치료 중 통증이 있었습니까? 환자가 예상한 대로 덜, 더 심했습니까?

후속 방문(3개월, 1년, 3년, 5년)에 대한 검사:

• 부인과 검사(초음파 포함)
• 방광을 200~250개 채우는 기침 스트레스 테스트
• 앞에서 설명한 Stress PAD 테스트
• PVR 측정
• 실패한 반응 또는 감염 증상이 있는 환자에 대한 요로 치료 제외
• 설문지(RAND-36, UDI 6, IIQ-7)
• VAS 척도의 통증
• VAS 척도에서의 치료 만족도
• 질문: 환자가 좋은 친구에게 치료를 권할 의향이 있습니까?
• 수술 후 병가 기간, 다른 의료 제공자 방문 가능
• 복압성 요실금에 대한 치료 효능을 범주별로 분석: 완전히 회복됨, 부분적으로 회복됨, 변화 없음, 증상 악화, 대답할 수 없음.

수술을 집도한 외과의사는 추후 방문은 하지 않는다. 설문지(RAND 36, UDI-6, IIQ-7, PISQ-12)는 치료 2~4년 후 우편을 통해 환자로부터 수집된다. 또한 위에서 언급한 치료 효능 분석과 요실금 가능성에 대한 추가 질문이 수집됩니다.

치료의 가능한 부작용(합병증)에 대한 분석은 수술 중 및 수술 후 전체 추적 시간 동안 수행됩니다. 부작용은 치료와 관련된 것으로 분류될 것이며, 아마도 치료와 관련이 있을 것이고 치료와 관련이 없을 것입니다.

TVT 치료

TVT는 국소 마취(70 - 100 ml 0.25% 프릴로카인 정액 에피네프린) 하에 i.v. 요청 시 진통제 펜타닐 2회 용량 이상. 작동은 TVT-Exact® 키트로 수행됩니다. 수술은 환자의 의학적 상태에 따라 임상적으로 또는 수술실에서 수행될 수 있습니다. 방광경 검사는 테이프 세트 후에 수행됩니다. 250~300ml의 방광을 사용한 기침 스트레스 테스트는 테이프의 올바른 장력을 보여줍니다. 수술 전에 Cefuroxime 1.5 g i.v의 예방 항생제가 투여됩니다(페니실린에 대한 알레르기의 경우 Dalacin 900 mg i.v). 환자는 PVR이 150ml 미만일 때 2~4시간 추적 후 집에 갈 수 있습니다. 5일의 병가를 권장합니다.

사용된 모든 약물, 치료 기간, 후속 시간 및 환자가 퇴원하는 시간과 배뇨 시작 시간이 기록됩니다. VAS 척도 0에서 10(최대 및 전체 VAS)으로 통증을 묻고 환자에게 치료 중 통증이 예상한 것인지/적은 것인지/많은지를 설명하도록 요청합니다.

Bulkamid®-주사

요도 주사는 국소 마취하에 임상적으로 수행됩니다(리도카인 10ml, 요도 양쪽에 2회 주사). Bulkamid 주사는 방광-요도 접합부에서 0.5~1cm 이내의 "10시, 2시, 5시 및 7시" 위치에 경요도 4회 주사(0.2 - 1ml)됩니다.

추가 주사는 피하고 첫 번째 주사가 실패한 경우에만 주사할 수 있습니다. 수술 후 환자는 방광을 비우기 위해 소변을 봅니다. 벌카미드 주사제의 안정성 평가와 동시에 초음파 치료 후 PVR을 확인한다. 치료는 나중 평가를 위해 스틸 사진 전후로 촬영됩니다.

사용된 모든 약물, 치료 기간, 후속 시간 및 환자가 퇴원하는 시간과 배뇨 시작 시간이 기록됩니다. VAS 척도 0에서 10(최대 및 전체 VAS)으로 통증을 묻고 환자에게 치료 중 통증이 예상한 것인지/적은 것인지/많은지를 설명하도록 요청합니다.

주어진 치료로 복압성 요실금이 치료되지 않거나 일정 시간이 지난 후 복압성 요실금이 재발하는 경우, 추후 내원 후 TVT 또는 Bulkamid® 수술을 (재)시행할 수 있습니다. Bulkamid® 주사 1회 후 1차 치료는 내원 후 2차 주사입니다. Bulkamid® 주입은 후속 TVT 작업을 방해하지 않으며 그 반대도 마찬가지입니다.

벌카미드 재주입은 1차 치료 후 "틈새 메우기"를 기본으로 합니다. 즉, 2차 치료 시 보이는 상황에 따라 진행됩니다. 시술 전과 후 사진을 촬영합니다(스틸 사진).

표본의 크기

이번 연구는 환자 만족도를 기반으로 한 비열등성 시험으로 진행된다. VAS 척도 80 이상의 환자 만족도는 TVT 및 Bulkamid 환자의 80% 및 75%에서 가정되었습니다. 5%의 표준 치료에 유리한 진정한 차이가 있는 경우, 192명의 환자(그룹당 96명)는 단측 95% 신뢰 구간의 상한이 유리한 차이를 제외할 것이라고 80% 확신해야 합니다. 표준 그룹의 20% 이상입니다. 탈락률을 10%로 가정하고 이 연구에서 212명의 여성을 무작위 배정(1:1)할 계획이었습니다.

무작위 번호

무작위 번호는 연구가 시작되기 전에 생성되고 불투명한 봉투에 봉인됩니다. 무작위화는 무작위 블록 임상 시험을 위해 순열 무작위화와 함께 컴퓨터 보조 무작위 블록 시스템(R Development Core Team, 2006, Greg Snow, 2006)을 사용하여 수행됩니다. 4~6명의 여성으로 구성된 무작위 블록이 사용되었습니다. 총 250개의 난수가 생성됩니다.

시간표

환자 등록은 2017년 말에 완료될 예정입니다. 1차 후속 조치 및 첫 번째 결과 보고는 2018년에 이루어질 예정입니다.

윤리적 이유

복압성 요실금에 대한 수술의 효과 또는 합병증이 나타났지만 TVT와 요도 주사의 무작위 비교는 누락되었습니다. 그러므로 이 연구가 필요하다. 이 연구는 또한 이러한 치료의 비용 효율성과 환자 만족도에 대한 정보를 제공할 것입니다. 이것은 합병증 위험이 더 높은 더 효과적인 TVT 수술과 아마도 덜 효과적이지만 더 안전한 Bulkamid® 주사 사이의 비교입니다. Bulkamid® 치료 후 TVT 수술을 시행할 수 있으며 Bulkamid® 주사는 후속 TVT 치료를 방해하지 않습니다.