Inyecciones de TVT versus Bulkamid® en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

1. Fondo

   Una de cada tres mujeres adultas sufre de incontinencia urinaria diaria. Dos tercios de la incontinencia urinaria es incontinencia urinaria de esfuerzo relacionada con la actividad física (IUE). Si el tratamiento de primera línea para la IUE, el entrenamiento de los músculos del piso pélvico, es insuficiente, las opciones de tratamiento son la operación de cabestrillo suburetral o la inyección de volumen transuretral.

   La cinta vaginal sin tensión (TVT) se considera el estándar de oro para el tratamiento de SUI1. La operación TVT es un tratamiento efectivo con una eficacia de hasta el 90%. La TVT realizada por un operador experimentado conlleva un riesgo muy bajo de complicaciones graves. Se han informado las siguientes tasas de complicaciones después de la TVT: perforación vesical 3,8%, infección del tracto urinario 4,1%, complicaciones que requirieron laparotomía 3,4%, retención urinaria postoperatoria completa 2,3% y dificultades miccionales menores 7,6%. Todas estas complicaciones o efectos secundarios ocurren hasta en un 20 - 30% de los pacientes. Los efectos a largo plazo de la TVT aún no están claros y las complicaciones como la erosión vaginal o la protrusión de la cinta en el tracto urinario son preocupantes.

   Los agentes de carga crean una masa artificial en la submucosa uretral y, según la hipótesis, mejoran la coaptación uretral y restablecen la continencia, especialmente cuando aumenta la presión abdominal. También se ha sugerido que la terapia de inyección mediouretral puede aumentar el volumen de relleno central y, en consecuencia, aumentar la potencia del esfínter uretral. Se han utilizado varios agentes diferentes para inyecciones periuretrales y transuretrales, p. colágeno, alcohol etilenvinílico, ácido hialurónico e hidrogel de poliacrilamida (PAHG). Sin embargo, algunos de estos agentes han sido abandonados debido a problemas de seguridad.

   En los países nórdicos, el hidrogel de poliacrilamida (PAHG) se usa actualmente para inyecciones uretrales. PAHG es biocompatible, no biodegradable, no alergénico, no migratorio, atóxico, estable y estéril. La terapia de aumento de volumen uretral es de naturaleza mínimamente invasiva y el tratamiento no requiere hospitalización. El procedimiento se puede realizar con anestesia local.

   La eficacia de las inyecciones de PAHG en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo ha variado del 64% al 74% según el grupo de pacientes tratados. Las inyecciones uretrales tienen un riesgo menor de complicaciones que la operación TVT y PAHG ha mostrado un riesgo muy bajo de eventos adversos graves. La terapia de aumento de volumen no tiene ningún efecto negativo en términos de una posible operación de cabestrillo mediouretral posterior.

   La revisión Cochrane sobre las terapias de inyección uretral concluyó que las terapias de inyección son inferiores a la cirugía en el seguimiento de 1 año, pero tienen un mejor perfil de seguridad. Sin embargo, el resultado objetivo y el efecto del tratamiento no son necesariamente iguales a la satisfacción del paciente y la mejora en la calidad de vida (QOL). Un estudio de Corcos et al. comparar la cirugía y las inyecciones de colágeno para el tratamiento de la IUE mostró un resultado significativamente mejor en la prueba del protector absorbente de 24 horas para las mujeres tratadas con cirugía en comparación con las tratadas con inyecciones de colágeno, pero no hubo diferencias en la satisfacción del paciente y la CdV a los 12 meses entre los dos grupos. El número y la gravedad de las complicaciones fueron mucho mayores en el grupo de cirugía. Un estudio de cuestionario que evaluó la aceptabilidad del tratamiento y las expectativas del tratamiento en mujeres con síntomas del tracto urinario inferior mostró que los pacientes tienen una preferencia general por una terapia menos invasiva incluso con el costo de una tasa de éxito más baja.

2. Hipótesis y objetivos del estudio

   Faltan estudios aleatorios que comparen el tratamiento con inyección uretral y la TVT. No hubo diferencia significativa en la satisfacción del paciente después de las inyecciones uretrales con colágeno y la cirugía. El grupo quirúrgico en este estudio consistió en tratamiento con operación de cabestrillo, procedimiento de Burch o suspensiones del cuello de la vejiga con aguja. Si bien no hay estudios comparativos entre TVT y Bulkamid®, falta el conocimiento sobre la rentabilidad y la satisfacción del paciente.

   Este estudio prospectivo aleatorizado compara las inyecciones de TVT y Bulkamid® en el tratamiento de la IUE.

3. materiales y métodos

Los sujetos incluidos en este estudio son mujeres que padecen una incontinencia urinaria de esfuerzo tal que se planifica un tratamiento no conservador. Deben estar dispuestos a participar en el estudio.

Los pacientes reciben información oral y escrita sobre el estudio y se aleatorizan en dos grupos que se someten a TVT-Exact® o Bulkamid®.

Flujo de estudio:

1. Aleatorización antes del tratamiento
2. Tratamiento (Bulkamid o TVT exacto)
3. Llamada telefónica de contacto después de 1 mes
4. Segundo tratamiento con Bulkamid si es necesario dentro de los 3 meses posteriores al primer tratamiento
5. Visita de seguimiento a los 3 meses y decisiones sobre tratamiento secundario si es necesario
6. Tratamiento TVT (secundario) al menos 3 meses después de la visita de seguimiento (o tratamiento con Bulkamid después del tratamiento TVT primario)
7. Visita de seguimiento de un año y decisiones sobre tratamientos adicionales si es necesario (¿re-Bulkamid/TVT?)
8. Cuestionarios 2, 3 y 4 años después del tratamiento, contacto por correo
9. Visita de seguimiento de 3 años ofrecida
10. Visita de seguimiento a los 5 años

Exámenes antes del tratamiento:

• Diario de micción de 2-3 días y formularios de cuestionarios estandarizados que evalúan la angustia por los síntomas (UDI-6, IIQ-7) y el impacto de la incontinencia urinaria en la calidad de vida y la función sexual (RAND-36, PISQ-12)
• Estimación del paciente de la angustia causada por la IUE (escala EVA 0= nada de angustia a 10= mucha angustia)
• Exclusión de infección del tracto urinario (muestra 2-3 semanas antes del tratamiento)
• Exploración física: prueba de esfuerzo con tos y medición de PVR por ecografía, exclusión de prolapso de órganos pélvicos y grandes miomas uterinos
• Urodinámica, si es necesario para confirmar el diagnóstico
• Una prueba de almohadilla de estrés descrita por Svenningsen et al.20 (Pesaje de la almohadilla después de 20 saltos en el lugar y tres toses fuertes en la posición de pie con un volumen de vejiga de 300 ml. A las mujeres que no pudieron realizar la prueba se le modificó la versión a 10 toses en bipedestación).

Exámenes después del tratamiento:

• Volumen de orina residual posterior a la micción (si
• Dolor en la escala VAS (0 = sin dolor a 10 = el peor dolor posible que el paciente pueda imaginar)
• Pregunta de: ¿Recomendaría el paciente el tratamiento a un buen amigo?
• ¿Fue el dolor durante el tratamiento: como esperaba el paciente, menor, peor?

Exámenes en visitas de seguimiento (3 meses, 1 año, 3 años, 5 años):

• Examen ginecológico (con ultrasonido)
• Prueba de estrés con tos con 200 a 250 de llenado en la vejiga
• Prueba de estrés PAD descrita anteriormente
• Medición de PVR
• Exclusión del tratamiento del tracto urinario a pacientes con respuesta fallida o síntomas de infección
• Cuestionarios (RAND-36, UDI 6, IIQ-7)
• Dolor en escala EVA
• Satisfacción al trato en escala EVA
• Pregunta de: ¿Recomendaría el paciente el tratamiento a un buen amigo?
• La duración de la baja por enfermedad después de la operación, posible otra visita a otros proveedores de atención médica
• Análisis de la eficacia del tratamiento contra la incontinencia urinaria de esfuerzo en categorías: recuperación completa, recuperación parcial, sin cambios, peores síntomas, no puede responder.

El cirujano que realizó el procedimiento no realizará visitas de seguimiento. Los cuestionarios (RAND 36, UDI-6, IIQ-7, PISQ-12) se recogerán de los pacientes de dos a cuatro años después del tratamiento por correo. También se recogen los análisis mencionados anteriormente sobre la eficacia del tratamiento y otras preguntas sobre posibles incontinencias.

El análisis de posibles eventos adversos (complicaciones) del tratamiento se realizará durante la operación y después de la misma durante todo el tiempo de seguimiento. Los efectos adversos se clasificarán como relacionados con el tratamiento, posiblemente relacionados con el tratamiento y no relacionados con el tratamiento.

tratamiento TVT

La TVT se realizará con anestesia local (70 - 100 ml de prilocaína al 0,25 % con epinefrina) con inyección i.v. medicamento para el dolor fentanilo dos dosis y más a pedido. La operación se realizará con el kit TVT-Exact®. La operación se puede realizar de forma policlínica o en un quirófano dependiendo de la condición médica del paciente. La cistoscopia se realizará después del juego de cintas. Una prueba de estrés con tos con 250 a 300 ml de llenado de la vejiga mostrará la tensión correcta de la cinta. Previo a la operación se administrará un antibiótico profiláctico de Cefuroxima 1,5 g i.v (Dalacin 900 mg i.v en casos de alergia a la penicilina). El paciente puede irse a casa después de 2 a 4 horas de seguimiento, cuando el PVR está por debajo de 150 ml. Se recomienda una baja por enfermedad de 5 días.

Se anotan todos los medicamentos utilizados, la duración del tratamiento, el tiempo de seguimiento y el momento en que los pacientes salen del hospital, así como el inicio de la micción. El dolor se pregunta en la escala EVA de 0 a 10 (EVA máxima y total) y se pide al paciente que describa si el dolor durante el tratamiento fue el esperado/menos/más.

Bulkamid®- inyecciones

Las inyecciones uretrales se realizarán de forma policlínica bajo anestesia local (10 ml de lidocaína, dos inyecciones en ambos lados de la uretra). Las inyecciones de Bulkamid serán cuatro inyecciones transuretrales (0,2 - 1 ml) en lugares "diez, dos, cinco y siete en punto" dentro de 0,5 a 1 cm desde la unión entre la vejiga y la uretra.

Se evitarán las inyecciones adicionales y solo se pueden inyectar si fallan las primeras inyecciones. Después de la operación el paciente orina para vaciar la vejiga. El PVR se comprueba después del tratamiento con ultrasonidos simultáneamente con la evaluación de la estabilidad de las inyecciones de Bulkamid. El tratamiento se fotografiará como antes y después de las imágenes fijas para su posterior evaluación.

Se anotan todos los medicamentos utilizados, la duración del tratamiento, el tiempo de seguimiento y el momento en que los pacientes salen del hospital, así como el inicio de la micción. El dolor se pregunta en la escala EVA de 0 a 10 (EVA máxima y total) y se pide al paciente que describa si el dolor durante el tratamiento fue el esperado/menos/más.

Si el tratamiento administrado no logra tratar la incontinencia urinaria de esfuerzo o la incontinencia urinaria de esfuerzo regresa después de un tiempo, se puede (re)realizar una operación TVT o Bulkamid® después de la visita de seguimiento. El tratamiento primario después de una inyección de Bulkamid® es una inyección secundaria después de la visita de seguimiento. Las inyecciones de Bulkamid® no interfieren con la operación TVT posterior y viceversa.

Las reinyecciones de Bulkamid se realizarán sobre la base de "llenar los espacios vacíos" después del tratamiento primario. En otras palabras, se hacen de acuerdo con la situación vista durante el segundo tratamiento. Los tratamientos se fotografían antes y después (imágenes fijas).

Tamaño de la muestra

El estudio se llevará a cabo como un ensayo de no inferioridad basado en las tasas de satisfacción de los pacientes. La tasa de satisfacción del paciente de la escala VAS ≥80 se asumió en el 80 % y el 75 % de los pacientes con TVT y Bulkamid. Si hay una verdadera diferencia a favor del tratamiento estándar del 5 %, se requiere que 192 pacientes (96 por grupo) estén 80 % seguros de que el límite superior de un intervalo de confianza unilateral del 95 % excluirá una diferencia a favor del grupo estándar de más del 20%. Se asumió una tasa de abandono del 10 % y se planeó aleatorizar a 212 mujeres (1:1) en este estudio.

Números de aleatorización

Los números de aleatorización se generarán antes del inicio del estudio y se sellarán en sobres opacos. La aleatorización se realizará utilizando un sistema de bloques aleatorios asistido por computadora (R Development Core Team, 2006, Greg Snow, 2006) con aleatorización permutada para ensayos clínicos de bloques aleatorios. Se utilizaron bloques aleatorios de 4 a 6 mujeres. En total se generarán 250 números aleatorios.

Horario

La inscripción de los pacientes se realizará a finales del año 2017. El seguimiento primario y la notificación de los primeros resultados se realizarán en 2018.

Razón ética

Se ha demostrado la efectividad o las complicaciones de las operaciones para la incontinencia urinaria de esfuerzo, pero falta una comparación aleatoria de TVT e inyección uretral. Por lo tanto, este estudio es necesario. Este estudio también proporcionará información sobre la rentabilidad y la satisfacción del paciente de estos tratamientos. Esta es una comparación entre una operación de TVT más efectiva que tiene un mayor riesgo de complicaciones y unas inyecciones de Bulkamid® probablemente menos efectivas, pero más seguras. La operación TVT se puede realizar después del tratamiento con Bulkamid® y las inyecciones de Bulkamid® no interfieren con el tratamiento TVT posterior.