侵襲的処置のパイロット試験前の血漿輸血 (TOPPIT) (TOPPIT)

FP 輸血には 3 つの適応症が認められています。

1. 他の製品や薬剤では修正できない、長期にわたる凝固検査を受けた患者の出血、
2. 他の製品や薬剤では修正できない凝固検査が長引いている患者の手術または侵襲的処置の前、および
3. 血栓性血小板減少症紫斑病に対する血漿交換。

FP の適応症は比較的単純に見えますが、使用方法には依然として大きなばらつきがあり、重要な不適切な使用も存在します。 これは、凝固検査が異常な患者における出血の真のリスクを評価する適切に実施された研究が不足しており、その結果、出血を軽減するためにFPを輸血することの真の利点や害についての知識が不足しているためです。

出血の治療または予防に FP を使用する現在のパラダイムは、次の仮定に基づいています。

1. 凝固検査値の上昇は、出血に寄与する凝固因子の減少を示します。
2. FP輸血は凝固因子のレベルを上昇させ、凝固検査の異常を修正します。
3. 凝固検査の異常を修正すると出血が減少します。 ただし、このパラダイムの各仮定を裏付ける証拠は不足しています。

第一に、凝固因子レベルの低下により出血のリスクが増加する可能性がありますが、これは凝固因子レベルが最小止血閾値を下回った場合にのみ発生します。 ほとんどの凝固因子に対する最小止血率は 30% です。 In vitro データは、単一因子凝固欠損のあるサンプルでは、​​一般的に使用される凝固検査、プロトロンビン時間 (通常は国際正規化比 (INR) として報告されます) および活性化部分トロンボプラスチン時間 (aPTT) が異常になることを示しています。 25～40％以下である。 しかし、臨床現場で通常遭遇する状況である多因子欠損の状況では、最小止血閾値の 30% よりもかなり高い凝固因子レベルで INR の軽度から中等度の増加が見られます。 同グループやその他の研究者らによる研究では、重症患者や肝疾患患者では、INRが上昇している場合でも、因子レベルが一貫して止血閾値を上回っていることが確認されている。 異常な凝固検査結果と出血リスクの増加との間に相関関係がないことは、正常な凝固検査を受けた患者と比較して、異常な凝固検査を受けた患者において出血リスクの増加がないことを示した観察研究の系統的レビューによって裏付けられています。

第二に、FP輸血後の凝固因子検査で期待される改善は、特に軽度から中程度の凝固検査異常の場合には見られないことがよくあります。 FP の個々の凝固因子レベルの濃度が 1 単位/ml であるとすると、血液量 5 リットルで体重 70 kg の患者に 4 単位の FP (約 800 ～ 1000 ml) を輸血すると、レベルが最大まで上昇すると予想されます。 16％。 ただし、INR への影響は、凝固因子の開始レベルにも依存します。 レベルが非常に低い (10% 未満) 場合、INR は大幅に改善されますが、初期レベルがわずかに低下しただけの場合、凝固因子レベルが同じ増加しても INR はほとんど変化しません。 さらに、INR FP 単位は 1.3 に達する可能性があります。 INR が軽度に増加した患者の INR または aPTT を補正する FP の有効性が欠如していることは、多くの研究で実証されています。

最後に、FP を使用して異常な凝固検査を修正しようとすると出血が減少することを示す臨床研究のデータはほとんどありません。 臨床経験に基づくと、INR が高く出血が活発な患者では、FP が出血の制御に有益である可能性があります。 しかし、FP の予防的使用が出血を軽減することは示されていません。 唯一の前向き臨床試験では、新生児、膵炎患者、または心臓手術後の FP 輸血後の出血の減少は示されませんでした。 救命救急患者におけるFP使用に関する後ろ向き研究では、FP投与後の出血に差は見られなかった。

全体として、FP 輸血の有効性または有効性を検討したランダム化比較研究はほとんどありません。 侵襲的処置の前に FP の有効性 (無治療と比較した場合) を評価したランダム化対照研究は 3 件のみ実施されています。 3つの研究はすべて、これらの試験の設計における重要な問題により、十分な患者を集めることができませんでした。 最初の 2 つの研究の主な失敗は、適格基準が狭かったことです。 2つの研究には単一タイプの処置を受けている患者のみが含まれており、非常に軽度の凝固異常（つまりINR相当値が2.0未満）を持つ患者のみが含まれていました。 したがって、中程度の凝固異常を有する多くの患者が除外され、潜在的に適格な患者の小さなプールのみが残された。 3番目の研究では、対象基準が限定的であることや、特に時間外の緊急処置に対する同意が得られないことなど、多くの理由により患者の募集に失敗した。 この研究では、さまざまな侵襲的処置を受ける患者を募集し、より広いINR閾値を使用しましたが、血小板減少症の患者や抗血小板薬を服用している患者（どちらもICU患者に多い）を含めないことで、潜在的に適格な患者の数を減らしました。 患者の登録前に患者からのインフォームドコンセントが必要であるか、代理母が必要だったため、対象となる患者の 30% 未満が登録されました。 ICU 患者は頻繁に INR 検査に長時間かかり、入院時に緊急の処置が必要となるため、通常は同意を得ることができない適格な ICU 患者が組織的に検査を受けないようにするために、同意の延期プロセスと時間外に患者を登録できる機能が絶対に不可欠です。インフォームド・コンセントが必要なため治験から除外された。

要約すると、FP は一般に、INR が上昇した患者の侵襲的処置の前に輸血されます。 注目すべきことに、予防的にFPを輸血した場合、出血合併症が軽減されるという証拠はありません。 観察データは、INR の上昇は侵襲的処置による出血のリスクを増加させないことを示唆しています。 しかし、FP を輸血しないことを裏付ける無作為化臨床試験データはありません。 この証拠の欠如は、侵襲的処置中に出血を引き起こすことへの恐怖と輸血に関連する潜在的な危害の過小評価と相まって、侵襲的処置の前にFPを輸血する継続的な慣行の一因となっている。 軽度から中等度の凝固検査の増加は侵襲的処置後の出血増加と関連しておらず、FP輸血は異常な凝固検査を部分的にしか修正できないことが知られていることから、FPの予防的使用は、患者を適切な処置なしに潜在的に生命を脅かす副作用にさらしている可能性がある。あらゆる利益。 侵襲的処置前のFP輸血に関するこれまでのランダム化比較試験では、十分な患者を登録できなかったが、その設計には患者の募集能力に影響を与える重要な制限があった。

登録者数を増やすための特定の戦略を使用することで、侵襲的処置の前にFPを輸血することの利点と安全性を判断するための大規模な実用的な臨床試験を首尾よく実施できるかどうかを判断するには、パイロット研究が必要です。 計画された研究は実用的であり、FPを受けている患者の最大のグループを代表することが知られているICU患者における最も一般的な処置に開かれている。

この研究は、盲検結果評価を伴う多施設、非盲検、ランダム化対照パイロット試験です。 実現可能性を評価するこの試験では、研究者らは、INRが上昇し、侵襲的処置を必要とするICU患者を、FP輸血を受けるか輸血を受けないかのいずれかにランダムに割り当てる。 患者は侵襲的処置後 48 時間、出血合併症と輸血有害反応について追跡調査され、入院期間中の死亡について追跡調査されます。 すべての出血合併症は、検証された出血スコアを使用して記録され、盲検評価者によって判断されます。