Prueba piloto de transfusión de plasma antes de procedimientos invasivos (TOPPIT) (TOPPIT)

Hay 3 indicaciones aceptadas para transfundir FP:

1. sangrado en pacientes con pruebas de coagulación prolongadas que no se pueden corregir con otros productos o medicamentos,
2. antes de la cirugía o procedimientos invasivos en pacientes que tienen prueba de coagulación prolongada que no se puede corregir con otros productos o medicamentos y
3. Plasmaféresis para la púrpura trombocitopénica trombótica.

Si bien las indicaciones para la PF parecen relativamente sencillas, aún existen grandes variaciones en el uso y un importante uso inapropiado. Esto se debe a la falta de estudios realizados adecuadamente que evalúen el riesgo real de sangrado en pacientes con pruebas de coagulación anormales y, como consecuencia, la falta de conocimiento sobre los verdaderos beneficios o daños de transfundir PF para reducir el sangrado.

El paradigma actual para el uso de PF para tratar o prevenir el sangrado se basa en los siguientes supuestos:

1. pruebas de coagulación elevadas representan una disminución en los factores de coagulación que contribuirán al sangrado,
2. Las transfusiones de FP aumentarán los niveles de factores de coagulación y corregirán las anomalías de las pruebas de coagulación,
3. la corrección de la anormalidad en la prueba de coagulación disminuirá el sangrado. Sin embargo, hay una falta de evidencia para apoyar cada uno de los supuestos de este paradigma.

Primero, mientras que las disminuciones en los niveles de factor de coagulación pueden aumentar el riesgo de sangrado, esto solo ocurre cuando los niveles de factor de coagulación disminuyen por debajo de un umbral hemostático mínimo. El hemostático mínimo para la mayoría de los factores de coagulación es del 30%. Los datos in vitro demuestran que, en muestras con una deficiencia de coagulación de un solo factor, las pruebas de coagulación comúnmente utilizadas, el tiempo de protrombina (generalmente informado como un índice internacional normalizado (INR) y el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) se volverán anormales cuando los niveles son 25-40% o menos. Sin embargo, en el contexto de deficiencias de múltiples factores, que es la situación que se encuentra habitualmente en la práctica clínica, se observan aumentos de leves a moderados en el INR con niveles de factor de coagulación que son considerablemente más altos que el umbral hemostático mínimo del 30%. El trabajo del grupo y otros confirman que en pacientes con enfermedad crítica y enfermedad hepática, los niveles del factor están constantemente por encima del umbral hemostático, incluso cuando el INR está elevado. Esta falta de correlación entre los resultados anormales de las pruebas de coagulación y el aumento del riesgo de hemorragia está respaldada por una revisión sistemática de estudios observacionales que no mostraron un aumento del riesgo de hemorragia en pacientes con pruebas de coagulación anormales en comparación con pacientes con pruebas de coagulación normales.

En segundo lugar, la mejora esperada en las pruebas del factor de coagulación después de una transfusión de PF a menudo no se observa, especialmente en anomalías leves a moderadas en las pruebas de coagulación. Dada la concentración de 1 unidad/ml para los niveles individuales de factor de coagulación en FP, se esperaría que la transfusión de cuatro unidades de FP (aproximadamente 800-1000 ml) a un paciente de 70 kg con un volumen de sangre de 5 litros aumente los niveles en un máximo del 16%. Sin embargo, el efecto sobre el INR también dependerá del nivel inicial de los factores de coagulación. Si los niveles son muy bajos (menos del 10%), esto dará como resultado una mejora significativa en el INR, pero si los niveles iniciales solo disminuyen levemente, el mismo aumento en los niveles del factor de coagulación hará que el INR cambie poco. Además, las unidades INR FP pueden ser tan altas como 1.3. La falta de eficacia de la PF para corregir el INR o el aPTT en pacientes con aumentos leves del INR se ha demostrado en varios estudios.

Finalmente, hay pocos datos de estudios clínicos que demuestren que intentar corregir las pruebas de coagulación anormales con FP reduce el sangrado. Según la experiencia clínica, en pacientes con un INR alto y sangrado activo, la PF puede ser beneficiosa para controlar el sangrado. Sin embargo, nunca se ha demostrado que el uso profiláctico de PF reduzca el sangrado. Los únicos ensayos clínicos prospectivos no mostraron una reducción del sangrado después de la transfusión de FP en recién nacidos, pacientes con pancreatitis o después de una cirugía cardíaca. Un estudio retrospectivo del uso de PF en pacientes críticos no mostró diferencias en el sangrado después de la administración de PF.

En general, ha habido pocos estudios controlados aleatorios que hayan examinado la eficacia o la efectividad de las transfusiones de PF. Solo se han realizado 3 estudios controlados aleatorios que evalúan la efectividad de la PF (en comparación con ningún tratamiento) antes de los procedimientos invasivos. Los 3 estudios no lograron reclutar suficientes pacientes debido a problemas importantes en el diseño de estos ensayos. El principal fracaso en los primeros dos estudios fue el estrecho criterio de elegibilidad. Dos estudios solo incluyeron pacientes sometidos a un solo tipo de procedimiento y solo incluyeron pacientes con anomalías de coagulación muy leves (es decir, un INR equivalente de menos de 2,0). Por lo tanto, se excluyeron muchos pacientes con anomalías de coagulación modestas, lo que dejó solo un grupo pequeño de pacientes potencialmente elegibles. El tercer estudio no logró reclutar pacientes por varios motivos, incluidos los criterios de inclusión restrictivos y la imposibilidad de obtener el consentimiento para los procedimientos de emergencia, especialmente fuera del horario de atención. Si bien este estudio reclutó pacientes que se sometieron a una variedad de procedimientos invasivos y utilizó un umbral de INR más amplio, redujo el número de pacientes potencialmente elegibles al no incluir pacientes con trombocitopenia o pacientes con agentes antiplaquetarios (ambos comunes en pacientes de la UCI). Menos del 30 % de los pacientes elegibles se inscribieron como consentimiento informado de los pacientes o se requirió un sustituto antes de inscribir al paciente. Dado que los pacientes de la UCI con frecuencia tienen pruebas de INR prolongadas y requieren procedimientos urgentes en el momento de la admisión, un proceso de consentimiento diferido y la capacidad de inscribir a los pacientes fuera del horario de atención son absolutamente esenciales para garantizar que los pacientes de la UCI elegibles que generalmente no pueden dar su consentimiento no sean sistemáticamente excluidos del ensayo por necesidad de consentimiento informado.

En resumen, la FP suele transfundirse antes de los procedimientos invasivos en pacientes con un INR elevado. Sorprendentemente, no hay evidencia de que la transfusión de PF reduzca las complicaciones hemorrágicas cuando se transfunde profilácticamente. Los datos de observación sugieren que un INR elevado no aumenta el riesgo de hemorragia por procedimientos invasivos. Sin embargo, no hay datos de ensayos clínicos aleatorizados que respalden la no transfusión de PF. Esta falta de evidencia combinada con el temor de causar sangrado durante un procedimiento invasivo y una subestimación de los daños potenciales asociados con las transfusiones de sangre contribuye a la práctica continua de transfundir PF antes de los procedimientos invasivos. Dado que el aumento leve a moderado de las pruebas de coagulación no se ha asociado con un aumento del sangrado después de procedimientos invasivos y se sabe que la transfusión de PF solo corrige parcialmente las pruebas de coagulación anormales, el uso profiláctico de FP puede exponer a los pacientes a reacciones adversas potencialmente mortales sin proporcionar cualquier beneficio Los ensayos controlados aleatorios previos de transfusiones de FP antes de los procedimientos invasivos no lograron reclutar suficientes pacientes, pero tenían limitaciones importantes en su diseño que afectaron su capacidad para reclutar pacientes.

Se requiere un estudio piloto para determinar si, mediante el uso de estrategias específicas para aumentar la inscripción, se puede implementar con éxito un gran ensayo clínico pragmático para determinar el beneficio y la seguridad de transfundir PF antes de los procedimientos invasivos. El estudio planeado será pragmático y abierto a los procedimientos más comunes en pacientes de UCI que se sabe que representan el grupo más grande de pacientes que reciben FP.

Este estudio es un ensayo piloto multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado con evaluación de resultados cegada. En este ensayo que evalúa la viabilidad, los investigadores asignarán aleatoriamente a los pacientes de la UCI que tienen un INR elevado y requieren un procedimiento invasivo para recibir una transfusión de FP o ninguna transfusión. Los pacientes serán seguidos por complicaciones hemorrágicas y reacciones transfusionales adversas durante las 48 horas posteriores al procedimiento invasivo, y por mortalidad durante la duración de su estadía en el hospital. Todas las complicaciones hemorrágicas se registrarán utilizando una puntuación de sangrado validada y serán adjudicadas por evaluadores cegados.