침습적 시술 전 혈장 수혈 파일럿 시험(TOPPIT) (TOPPIT)

FP 수혈에 허용되는 3가지 적응증이 있습니다.

1. 다른 제품이나 약물로 교정할 수 없는 장기간 응고 검사를 받은 환자의 출혈,
2. 다른 제품이나 약물로 교정할 수 없는 장기간 응고 검사를 받은 환자의 수술 또는 침습적 시술 전
3. 혈전성 혈소판감소증 자반증에 대한 혈장분리반출법.

FP에 대한 적응증은 상대적으로 간단해 보이지만 사용에는 여전히 큰 변화가 있고 중요한 부적절한 사용이 있습니다. 이는 비정상적인 응고 검사를 받은 환자의 실제 출혈 위험을 평가하는 적절하게 수행된 연구가 부족하고 결과적으로 출혈을 줄이기 위해 FP 수혈의 진정한 이점 또는 해악에 대한 지식이 부족하기 때문입니다.

출혈을 치료하거나 예방하기 위해 FP를 사용하는 현재 패러다임은 다음과 같은 가정을 기반으로 합니다.

1. 상승된 응고 검사는 출혈에 기여할 응고 인자의 감소를 나타냅니다.
2. FP 수혈은 응고 인자의 수준을 증가시키고 응고 테스트 이상을 교정합니다.
3. 응고 검사 이상을 교정하면 출혈이 감소합니다. 그러나 이 패러다임의 각 가정을 뒷받침할 증거가 부족합니다.

첫째, 응고 인자 수준의 감소가 출혈 위험을 증가시킬 수 있지만 이는 응고 인자 수준이 최소 지혈 역치 아래로 감소할 때만 발생합니다. 대부분의 응고 인자에 대한 최소 지혈은 30%입니다. 시험관 내 데이터는 단일 인자 응고 결핍이 있는 샘플에서 일반적으로 사용되는 응고 검사, 프로트롬빈 시간(일반적으로 국제 표준화 비율(INR) 및 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간(aPTT)이 수준이 저하될 때 비정상이 됨을 보여줍니다. 25-40% 이하입니다. 그러나 임상 실습에서 일반적으로 발생하는 상황인 다중 인자 결핍 상황에서 최소 지혈 역치인 30%보다 상당히 높은 응고 인자 수준에서 INR의 경증에서 중등도 증가가 나타납니다. 그룹과 다른 사람들의 작업은 INR이 상승하더라도 중환자 및 간 질환 인자 수준이 지속적으로 지혈 역치 이상임을 확인합니다. 비정상적인 응고 검사 결과와 증가된 출혈 위험 간의 상관관계 부족은 정상적인 응고 검사를 받은 환자와 비교하여 비정상적인 응고 검사를 받은 환자에서 출혈 위험이 증가하지 않은 것으로 나타난 관찰 연구의 체계적인 검토에 의해 뒷받침됩니다.

둘째, FP 수혈 후 응고인자 검사에서 예상되는 개선은 특히 경도에서 중등도의 응고 검사 이상에서 종종 나타나지 않습니다. FP의 개별 응고 인자 수준에 대해 1단위/ml의 농도가 주어지면 4단위의 FP(약 800-1000ml)를 70kg의 환자에게 5리터의 혈액량으로 수혈하면 수준이 최대로 증가할 것으로 예상됩니다. 16%. 그러나 INR에 미치는 영향은 응고 인자의 시작 수준에 따라 달라집니다. 수치가 매우 낮으면(10% 미만) INR이 크게 개선되지만 초기 수치가 약간만 감소하면 응고인자 수치가 동일하게 증가해도 INR은 거의 변하지 않습니다. 또한 INR FP 단위는 1.3만큼 높을 수 있습니다. INR이 약간 증가한 환자에서 INR 또는 aPTT를 교정하기 위한 FP의 효능 부족은 여러 연구에서 입증되었습니다.

마지막으로, FP로 비정상적인 응고 검사를 교정하려는 시도가 출혈을 감소시킨다는 임상 연구 데이터가 거의 없습니다. 임상 경험에 따르면 INR이 높고 활동성 출혈이 있는 환자의 경우 FP가 출혈 조절에 도움이 될 수 있습니다. 그러나 FP의 예방적 사용은 출혈을 감소시키는 것으로 나타난 적이 없습니다. 유일한 전향적 임상 시험에서는 신생아, 췌장염 환자 또는 심장 수술 후 FP 수혈 후 출혈이 감소하지 않는 것으로 나타났습니다. 중환자에서 FP 사용에 대한 후향적 연구에서는 FP 투여 후 출혈에 차이가 없는 것으로 나타났습니다.

전반적으로 FP 수혈의 효능 또는 효과를 조사한 무작위 통제 연구는 거의 없었습니다. 침습적 절차 이전에 FP의 효과(무치료와 비교하여)를 평가하는 무작위 통제 연구는 3건만 수행되었습니다. 3건의 연구 모두 이러한 시험 설계의 중요한 문제로 인해 충분한 환자를 모집하지 못했습니다. 처음 두 연구의 주요 실패는 좁은 자격 기준이었습니다. 2건의 연구에는 단일 유형의 시술을 받는 환자만 포함되었으며 매우 경미한 응고 이상이 있는 환자(즉, INR이 2.0 미만)만 포함되었습니다. 따라서, 약간의 응고 이상을 가진 많은 환자들이 배제되어 잠재적으로 적합한 환자의 작은 풀만 남았습니다. 세 번째 연구는 제한적인 포함 기준과 특히 근무 시간 이후에 응급 절차에 대한 동의를 얻을 수 없는 등 여러 가지 이유로 환자를 모집하지 못했습니다. 이 연구는 다양한 침습적 시술을 받는 환자를 모집하고 더 넓은 INR 역치를 사용했지만 혈소판 감소증 환자나 항혈소판제 환자(둘 다 ICU 환자에게 공통적임)를 포함하지 않음으로써 잠재적으로 적격 환자의 수를 줄였습니다. 적격 환자의 30% 미만이 환자의 정보에 입각한 동의로 등록했거나 환자를 등록하기 전에 대리인이 필요했습니다. ICU 환자는 종종 연장된 INR 테스트를 받고 입원 시 긴급한 절차가 필요하기 때문에 일반적으로 동의를 할 수 없는 적격 ICU 환자가 체계적으로 등록되지 않도록 하기 위해 지연 동의 프로세스와 근무 시간 이후에 환자를 등록할 수 있는 능력이 절대적으로 필요합니다. 정보에 입각한 동의가 필요하기 때문에 시험에서 제외됩니다.

요약하면, FP는 일반적으로 INR이 상승한 환자의 침습적 시술 전에 수혈됩니다. 놀랍게도 FP 수혈이 예방적 수혈 시 출혈 합병증을 감소시킨다는 증거는 없습니다. 관찰 데이터에 따르면 상승된 INR은 침습적 시술로 인한 출혈 위험을 증가시키지 않습니다. 그러나 FP를 수혈하지 않는 것을 뒷받침하는 무작위 임상 시험 데이터는 없습니다. 침습적 시술 중 출혈을 일으킬 수 있다는 두려움과 수혈과 관련된 잠재적 피해에 대한 과소 평가와 결합된 이러한 증거 부족은 침습적 시술 전에 FP 수혈을 계속하는 데 기여합니다. 경증에서 중등도의 응고 검사 증가가 침습적 시술 후 출혈 증가와 관련이 없고 FP 수혈이 비정상적인 응고 검사를 부분적으로만 교정하는 것으로 알려져 있다는 점을 감안할 때, FP의 예방적 사용은 환자를 어떤 혜택. 침습적 절차 이전의 FP 수혈에 대한 이전의 무작위 통제 시험은 충분한 환자를 등록하지 못했지만 환자 모집 능력에 영향을 미치는 디자인에 중요한 제한이 있었습니다.

등록을 늘리기 위한 특정 전략을 사용하여 침습적 절차 전에 FP 수혈의 이점과 안전성을 결정하기 위해 대규모 실용적인 임상 시험을 성공적으로 구현할 수 있는지 여부를 결정하기 위해 파일럿 연구가 필요합니다. 계획된 연구는 실용적이고 FP를 받는 환자의 가장 큰 그룹을 대표하는 것으로 알려진 ICU 환자의 가장 일반적인 절차에 개방될 것입니다.

이 연구는 맹검 결과 평가를 포함하는 다중 센터, 오픈 라벨, 무작위 통제 파일럿 시험입니다. 타당성을 평가하는 이 시험에서 조사관은 INR이 상승하고 FP 수혈을 받거나 수혈을 받지 않기 위해 침습적 절차가 필요한 ICU 환자를 무작위로 할당합니다. 침습적 시술 후 48시간 동안 출혈 합병증 및 수혈 부작용에 대해 환자를 추적하고 입원 기간 동안 사망에 대해 추적합니다. 모든 출혈 합병증은 검증된 출혈 점수를 사용하여 기록되고 맹검 평가자가 판정합니다.