Transfusjon av plasma før pilotforsøk med invasive prosedyrer (TOPPIT) (TOPPIT)

Det er 3 aksepterte indikasjoner for transfusjon av FP:

1. blødning hos pasienter med langvarige koagulasjonstester som ikke kan korrigeres med andre produkter eller medisiner,
2. før kirurgi eller invasive prosedyrer hos pasienter som har langvarig koagulasjonstest som ikke kan korrigeres med andre produkter eller medisiner og
3. plasmaferese for trombotisk trombocytopeni Purpura.

Mens indikasjonene for FP virker relativt enkle, er det fortsatt store variasjoner i bruk og viktig upassende bruk. Dette skyldes mangelen på riktig utførte studier som evaluerer den sanne risikoen for blødning hos pasienter med unormale koagulasjonstester og, som en konsekvens, mangel på kunnskap om de sanne fordelene eller skadene ved å overføre FP for å redusere blødning.

Det nåværende paradigmet for bruk av FP for å behandle eller forhindre blødning er basert på følgende antakelser:

1. forhøyede koagulasjonstester representerer en reduksjon i koagulasjonsfaktorer som vil bidra til blødning,
2. FP-transfusjoner vil øke nivåene av koagulasjonsfaktorer og korrigere koagulasjonstestavvikene,
3. korrigering av koagulasjonstestavvik vil redusere blødningen. Imidlertid er det mangel på bevis for å støtte hver av antakelsene i dette paradigmet.

For det første, mens reduksjoner i koagulasjonsfaktornivåer kan øke risikoen for blødning, skjer dette bare når koagulasjonsfaktornivåer synker under en minste hemostatisk terskel. Minimum hemostatisk for de fleste koagulasjonsfaktorer er 30 %. In vitro-data viser at i prøver med en enkeltfaktor koagulasjonsmangel, vil de ofte brukte koagulasjonstestene, protrombintiden (vanligvis rapportert som et internasjonalt normalisert forhold (INR) og den aktiverte partielle tromboplastintiden (aPTT) bli unormale når nivåene er 25-40 % eller lavere. Men når det gjelder mangel på flere faktorer, som er den situasjonen man vanligvis møter i klinisk praksis, sees milde til moderate økninger i INR med koagulasjonsfaktornivåer som er betydelig høyere enn den minste hemostatiske terskelen på 30 %. Arbeid fra gruppen og andre bekrefter at hos pasienter med kritisk sykdom og leversykdom ligger faktornivåene konsekvent over den hemostatiske terskelen selv når INR er forhøyet. Denne mangelen på korrelasjon mellom unormale koagulasjonstestresultater og økt blødningsrisiko støttes av en systematisk gjennomgang av observasjonsstudier som ikke viste økt blødningsrisiko hos pasienter med unormale koagulasjonstester sammenlignet med pasienter med normale koagulasjonstester.

For det andre er den forventede forbedringen i koagulasjonsfaktortester etter en FP-transfusjon ofte ikke sett, spesielt ved milde til moderate koagulasjonstestavvik. Gitt konsentrasjonen på 1 enhet/ml for individuelle koagulasjonsfaktornivåer i FP, vil transfusjon av fire enheter FP (omtrent 800-1000 ml) til en pasient på 70 kg med et 5-liters blodvolum forventes å øke nivåene med maksimalt på 16 %. Effekten på INR vil imidlertid også avhenge av startnivået til koagulasjonsfaktorene. Hvis nivåene er svært lave (mindre enn 10%), vil dette gi en betydelig bedring i INR, men dersom de initiale nivåene bare er mildt redusert, vil den samme økningen i koagulasjonsfaktornivåer gjøre liten endring i INR. Videre kan INR FP-enhetene være så høye som 1,3. Mangelen på effekt av FP for å korrigere INR eller aPTT hos pasienter med mild økning i INR er vist i en rekke studier.

Til slutt er det lite data fra kliniske studier som viser at forsøk på å korrigere unormale koagulasjonstester med FP reduserer blødning. Basert på klinisk erfaring, hos pasienter med høy INR og aktiv blødning, kan FP være fordelaktig for å kontrollere blødninger. Imidlertid har profylaktisk bruk av FP aldri vist seg å redusere blødninger. De eneste prospektive kliniske studiene viste ingen reduksjon i blødning etter FP-transfusjon hos nyfødte, pasienter med pankreatitt eller etter hjertekirurgi. En retrospektiv studie av bruk av FP hos kritiske pasienter viste ingen forskjeller i blødning etter administrering av FP.

Totalt sett har det vært få randomiserte kontrollerte studier som har undersøkt effekten eller effektiviteten av FP-transfusjoner. Kun 3 randomiserte kontrollerte studier som evaluerer effektiviteten av FP (sammenlignet med ingen behandling) før invasive prosedyrer er blitt utført. Alle 3 studiene klarte ikke å rekruttere tilstrekkelig med pasienter på grunn av viktige problemer i utformingen av disse studiene. Hovedsvikten i de to første studiene var de snevre valgbarhetskriteriene. To studier inkluderte bare pasienter som gjennomgikk en enkelt type prosedyre, og de inkluderte bare pasienter med svært milde koagulasjonsavvik (dvs. en INR-ekvivalent på mindre enn 2,0). Dermed ble mange pasienter med beskjedne koagulasjonsabnormiteter ekskludert, og etterlot dermed bare en liten gruppe potensielt kvalifiserte pasienter. Den tredje studien klarte ikke å rekruttere pasienter av en rekke årsaker, inkludert restriktive inklusjonskriterier og manglende evne til å innhente samtykke til nødprosedyrer, spesielt etter arbeidstid. Mens denne studien rekrutterte pasienter som gjennomgikk en rekke invasive prosedyrer og brukte en bredere INR-terskel, reduserte de antallet potensielt kvalifiserte pasienter ved å ikke inkludere pasienter med trombocytopeni eller pasienter på blodplatehemmende midler (begge vanlig hos ICU-pasienter). Mindre enn 30 % av kvalifiserte pasienter ble registrert som informert samtykke fra pasientene, eller en surrogat var nødvendig før pasienten ble registrert. Siden ICU-pasienter ofte har langvarige INR-tester og krever akutte prosedyrer ved innleggelse, er en utsatt samtykkeprosess og muligheten til å melde inn pasienter etter arbeidstid helt avgjørende for å sikre at kvalifisert ICU-pasient som vanligvis ikke er i stand til å gi samtykke, ikke systematisk utelukket fra rettssaken på grunn av behovet for informert samtykke.

Oppsummert blir FP vanligvis transfundert før invasive prosedyrer hos pasienter med forhøyet INR. Bemerkelsesverdig nok er det ingen bevis for at transfusjon av FP reduserer blødningskomplikasjoner ved profylaktisk transfusjon. Observasjonsdata tyder på at en forhøyet INR ikke øker risikoen for blødning fra invasive prosedyrer. Imidlertid er det ingen randomiserte kliniske studiedata som støtter ikke transfusjon av FP. Denne mangelen på bevis kombinert med frykt for å forårsake blødning under en invasiv prosedyre og en undervurdering av de potensielle skadene forbundet med blodoverføringer, bidrar til fortsatt praksis med å overføre FP før invasive prosedyrer. Gitt at milde til moderat økte koagulasjonstester ikke har vært assosiert med økt blødning etter invasive prosedyrer og FP-transfusjonen er kjent for å bare delvis korrigere unormale koagulasjonstester, kan profylaktisk bruk av FP utsette pasienter for potensielt livstruende bivirkninger uten å gi noen fordel. Tidligere randomiserte kontrollerte studier av FP-transfusjoner før invasive prosedyrer har ikke klart å registrere tilstrekkelig med pasienter, men de hadde viktige begrensninger i designet som påvirket deres evne til å rekruttere pasienter.

En pilotstudie er nødvendig for å avgjøre om, ved å bruke spesifikke strategier for å øke påmeldingen, kan en stor pragmatisk klinisk studie med hell implementeres for å bestemme fordelen og sikkerheten ved å overføre FP før invasive prosedyrer. Den planlagte studien vil være pragmatisk og åpen for de vanligste prosedyrene hos ICU-pasienter som er kjent for å representere den største gruppen av pasienter som mottar FP.

Denne studien er et multisenter, åpent, randomisert kontrollert pilotforsøk med blindet resultatvurdering. I denne studien som evaluerer gjennomførbarheten, vil etterforskerne tilfeldig fordele ICU-pasienter som har en forhøyet INR og krever en invasiv prosedyre for å motta enten en FP-transfusjon eller ingen transfusjon. Pasienter vil bli fulgt for blødningskomplikasjoner og uønskede transfusjonsreaksjoner i 48 timer etter den invasive prosedyren, og for dødelighet under sykehusoppholdet. Alle blødningskomplikasjoner vil bli registrert ved hjelp av en validert blødningsscore og bedømt av blindede bedømmere.