Transfusion von Plasma vor dem Pilotversuch zu invasiven Eingriffen (TOPPIT) (TOPPIT)

Es gibt 3 akzeptierte Indikationen für die Transfusion von FP:

1. Blutungen bei Patienten mit verlängerten Gerinnungstests, die nicht mit anderen Produkten oder Medikamenten korrigiert werden können,
2. vor Operationen oder invasiven Eingriffen bei Patienten mit verlängerten Gerinnungstests, die nicht mit anderen Produkten oder Medikamenten korrigiert werden können, und
3. Plasmapherese bei thrombotischer Thrombozytopenie Purpura.

Obwohl die Indikationen für FP relativ eindeutig zu sein scheinen, gibt es immer noch große Unterschiede in der Anwendung und erhebliche Fehlanwendungen. Dies ist auf das Fehlen ordnungsgemäß durchgeführter Studien zur Bewertung des tatsächlichen Blutungsrisikos bei Patienten mit abnormalen Gerinnungstests und infolgedessen auf einen Mangel an Wissen über den tatsächlichen Nutzen oder Schaden einer FP-Transfusion zur Blutungsreduzierung zurückzuführen.

Das aktuelle Paradigma für den Einsatz von FP zur Behandlung oder Vorbeugung von Blutungen basiert auf den folgenden Annahmen:

1. Erhöhte Gerinnungstests stellen eine Abnahme der Gerinnungsfaktoren dar, die zu Blutungen beitragen.
2. FP-Transfusionen erhöhen die Werte der Gerinnungsfaktoren und korrigieren die Anomalien des Gerinnungstests.
3. Durch die Korrektur der Gerinnungstestanomalie wird die Blutung verringert. Es mangelt jedoch an Beweisen, die jede der Annahmen in diesem Paradigma stützen.

Erstens: Während ein Rückgang der Blutgerinnungsfaktorwerte das Blutungsrisiko erhöhen kann, tritt dies nur dann auf, wenn die Blutgerinnungsfaktorwerte unter einen minimalen hämostatischen Schwellenwert sinken. Für die meisten Gerinnungsfaktoren beträgt die minimale Blutstillung 30 %. In-vitro-Daten zeigen, dass in Proben mit einem Einfaktor-Gerinnungsmangel die üblicherweise verwendeten Gerinnungstests, die Prothrombinzeit (normalerweise als international normalisiertes Verhältnis (INR) angegeben) und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) abnormal werden, wenn die Werte ansteigen liegen bei 25-40 % oder darunter. Bei einem Mangel an mehreren Faktoren, wie er in der klinischen Praxis üblicherweise anzutreffen ist, werden jedoch leichte bis mäßige Erhöhungen der INR beobachtet, wobei die Gerinnungsfaktorwerte deutlich über der minimalen hämostatischen Schwelle von 30 % liegen. Arbeiten der Gruppe und anderer bestätigen, dass bei Patienten mit kritischer Erkrankung und Lebererkrankung die Faktorwerte konstant über der hämostatischen Schwelle liegen, selbst wenn der INR erhöht ist. Dieser Mangel an Korrelation zwischen abnormalen Gerinnungstestergebnissen und erhöhtem Blutungsrisiko wird durch eine systematische Überprüfung von Beobachtungsstudien gestützt, die kein erhöhtes Blutungsrisiko bei Patienten mit abnormalen Gerinnungstests im Vergleich zu Patienten mit normalen Gerinnungstests zeigten.

Zweitens wird die erwartete Verbesserung der Gerinnungsfaktortests nach einer FP-Transfusion häufig nicht beobachtet, insbesondere bei leichten bis mittelschweren Anomalien des Gerinnungstests. Angesichts der Konzentration von 1 Einheit/ml für die einzelnen Gerinnungsfaktorwerte in FP wäre zu erwarten, dass die Transfusion von vier Einheiten FP (ca. 800–1000 ml) an einen 70 kg schweren Patienten mit einem Blutvolumen von 5 Litern die Werte maximal erhöht von 16 %. Die Auswirkung auf die INR hängt jedoch auch vom Ausgangswert der Gerinnungsfaktoren ab. Wenn die Werte sehr niedrig sind (weniger als 10 %), führt dies zu einer deutlichen Verbesserung des INR, wenn die anfänglichen Werte jedoch nur leicht gesenkt werden, wird derselbe Anstieg der Gerinnungsfaktorwerte kaum zu einer Änderung des INR führen. Darüber hinaus können die INR-FP-Einheiten bis zu 1,3 betragen. Die mangelnde Wirksamkeit von FP zur Korrektur der INR oder aPTT bei Patienten mit leichtem INR-Anstieg wurde in einer Reihe von Studien nachgewiesen.

Schließlich gibt es nur wenige Daten aus klinischen Studien, die belegen, dass der Versuch, abnormale Gerinnungstests mit FP zu korrigieren, Blutungen reduziert. Basierend auf klinischen Erfahrungen kann FP bei Patienten mit hohem INR und aktiver Blutung bei der Blutungskontrolle hilfreich sein. Es wurde jedoch nie gezeigt, dass die prophylaktische Anwendung von FP Blutungen reduziert. Die einzigen prospektiven klinischen Studien zeigten keine Verringerung der Blutung nach FP-Transfusion bei Neugeborenen, Patienten mit Pankreatitis oder nach Herzoperationen. Eine retrospektive Studie zur FP-Anwendung bei Intensivpatienten zeigte keine Unterschiede in der Blutung nach der Verabreichung von FP.

Insgesamt gibt es nur wenige randomisierte kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit oder Wirksamkeit von FP-Transfusionen untersucht haben. Es wurden nur drei randomisierte kontrollierte Studien zur Bewertung der Wirksamkeit von FP (im Vergleich zu keiner Behandlung) vor invasiven Eingriffen durchgeführt. Aufgrund wichtiger Probleme bei der Gestaltung dieser Studien gelang es allen drei Studien nicht, genügend Patienten zu rekrutieren. Der Hauptfehler in den ersten beiden Studien waren die engen Zulassungskriterien. Zwei Studien umfassten nur Patienten, die sich einer einzigen Art von Eingriff unterzogen, und sie schlossen nur Patienten mit sehr leichten Gerinnungsstörungen (d. h. einem INR-Äquivalent von weniger als 2,0) ein. Daher wurden viele Patienten mit geringfügigen Gerinnungsstörungen ausgeschlossen, sodass nur ein kleiner Pool potenziell in Frage kommender Patienten übrig blieb. In der dritten Studie gelang es aus mehreren Gründen nicht, Patienten zu rekrutieren, darunter restriktive Einschlusskriterien und die Unfähigkeit, eine Einwilligung für Notfalleingriffe, insbesondere außerhalb der Geschäftszeiten, einzuholen. Während diese Studie Patienten rekrutierte, die sich verschiedenen invasiven Eingriffen unterzogen, und einen breiteren INR-Schwellenwert verwendete, verringerte sie die Anzahl potenziell geeigneter Patienten, indem sie Patienten mit Thrombozytopenie oder Patienten, die Thrombozytenaggregationshemmer erhielten (beides häufig bei Intensivpatienten), nicht einschloss. Weniger als 30 % der infrage kommenden Patienten wurden aufgenommen, da vor der Aufnahme des Patienten die Einverständniserklärung der Patienten eingeholt werden musste oder eine Leihmutter erforderlich war. Da bei Intensivpatienten häufig längere INR-Tests durchgeführt werden und zum Zeitpunkt der Aufnahme dringende Eingriffe erforderlich sind, ist ein verzögertes Einwilligungsverfahren und die Möglichkeit, Patienten außerhalb der Geschäftszeiten aufzunehmen, unbedingt erforderlich, um sicherzustellen, dass berechtigte Intensivpatienten, die normalerweise keine Einwilligung erteilen können, nicht systematisch behandelt werden aufgrund der Notwendigkeit einer Einverständniserklärung von der Studie ausgeschlossen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass FP bei Patienten mit einer erhöhten INR häufig vor invasiven Eingriffen transfundiert wird. Bemerkenswerterweise gibt es keine Hinweise darauf, dass die Transfusion von FP bei prophylaktischer Transfusion Blutungskomplikationen reduziert. Beobachtungsdaten deuten darauf hin, dass ein erhöhter INR-Wert das Blutungsrisiko bei invasiven Eingriffen nicht erhöht. Es liegen jedoch keine Daten aus randomisierten klinischen Studien vor, die eine Nichttransfusion von FP belegen. Dieser Mangel an Beweisen, gepaart mit der Angst vor Blutungen während eines invasiven Eingriffs und einer Unterschätzung der potenziellen Schäden im Zusammenhang mit Bluttransfusionen, trägt dazu bei, dass weiterhin FP-Transfusionen vor invasiven Eingriffen durchgeführt werden. Angesichts der Tatsache, dass leichte bis mäßig erhöhte Gerinnungstests nicht mit erhöhten Blutungen nach invasiven Eingriffen in Verbindung gebracht wurden und bekannt ist, dass die FP-Transfusion abnormale Gerinnungstests nur teilweise korrigiert, kann die prophylaktische Anwendung von FP dazu führen, dass Patienten potenziell lebensbedrohlichen Nebenwirkungen ausgesetzt werden, ohne dies zu gewährleisten irgendeinen Vorteil. Frühere randomisierte kontrollierte Studien zu FP-Transfusionen vor invasiven Eingriffen konnten nicht genügend Patienten einschließen, wiesen jedoch erhebliche Einschränkungen in ihrem Design auf, die ihre Fähigkeit, Patienten zu rekrutieren, beeinträchtigten.

Es ist eine Pilotstudie erforderlich, um festzustellen, ob durch den Einsatz spezifischer Strategien zur Steigerung der Einschreibung eine große pragmatische klinische Studie erfolgreich durchgeführt werden kann, um den Nutzen und die Sicherheit der Transfusion von FP vor invasiven Eingriffen zu ermitteln. Die geplante Studie wird pragmatisch und offen für die häufigsten Verfahren bei Intensivpatienten sein, die bekanntermaßen die größte Gruppe von Patienten darstellen, die FP erhalten.

Bei dieser Studie handelt es sich um eine multizentrische, offene, randomisierte, kontrollierte Pilotstudie mit verblindeter Ergebnisbewertung. In dieser Studie zur Bewertung der Machbarkeit werden die Forscher nach dem Zufallsprinzip Intensivpatienten zuordnen, die eine erhöhte INR haben und ein invasives Verfahren benötigen, um entweder eine FP-Transfusion oder keine Transfusion zu erhalten. Die Patienten werden 48 Stunden nach dem invasiven Eingriff auf Blutungskomplikationen und unerwünschte Transfusionsreaktionen sowie für die Dauer ihres Krankenhausaufenthalts auf Mortalität überwacht. Alle Blutungskomplikationen werden anhand eines validierten Blutungsscores erfasst und von verblindeten Gutachtern beurteilt.